【摘要】科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)治療可降低院內(nèi)感染的發(fā)生和減少機(jī)械通氣時(shí)間，有效提高疾病的治愈率、改善臨床結(jié)局，同時(shí)降低藥占比及醫(yī)療支出、提高床位周轉(zhuǎn)。[1]我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科在上世紀(jì)80年代開(kāi)始發(fā)展，經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展，早已不再局限于營(yíng)養(yǎng)科指導(dǎo)食堂的范圍，而是形成多學(xué)科結(jié)合的態(tài)勢(shì)，在整個(gè)醫(yī)療體系中扮演著日益重要的角色，是臨床綜合治療不可缺少的一部分。我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)工作仍然存在一些問(wèn)題，在很多方面與發(fā)達(dá)國(guó)家仍有較大差距?，F(xiàn)就我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)科發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行說(shuō)明，并提出個(gè)人發(fā)展對(duì)策。

1 國(guó)內(nèi)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科主要職責(zé)
臨床營(yíng)養(yǎng)工作主要為參與臨床治療，職責(zé)分為以下：
1.1 為全院住院患者提供飲食指導(dǎo)及治療膳食管理
醫(yī)院膳食是直接為病人提供醫(yī)療和服務(wù)工作中的一個(gè)方面，是整個(gè)醫(yī)療工作中的一部分，營(yíng)養(yǎng)科的主要職責(zé)之一是根據(jù)不同病種為病人設(shè)計(jì)、計(jì)算、配置和提供各種膳食，利用食物中營(yíng)養(yǎng)成分來(lái)防治疾病，如糖尿病飲食、腎病飲食、升酮飲食、低碘飲食、低脂飲食、流質(zhì)半流質(zhì)飲食等。
1.2 營(yíng)養(yǎng)會(huì)診
營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)全院住院患者營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，為住院期間存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及己經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者提供營(yíng)養(yǎng)測(cè)量、評(píng)估、指導(dǎo)和支持，協(xié)助臨床治療，促進(jìn)患者早日恢復(fù)。
1.3 營(yíng)養(yǎng)門(mén)診
對(duì)非住院需要營(yíng)養(yǎng)治療的患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)及營(yíng)養(yǎng)學(xué)診查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)、制定合理的營(yíng)養(yǎng)治療、預(yù)防方案，出具相應(yīng)醫(yī)學(xué)文件。診療范圍包括為原發(fā)性營(yíng)養(yǎng)失調(diào)失調(diào)患者、繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)失調(diào)患者、代謝性營(yíng)養(yǎng)失調(diào)提供營(yíng)養(yǎng)資料，如糖尿病、肥胖癥、消瘦、腦卒中等。
1.4 營(yíng)養(yǎng)查房
參與住院部醫(yī)護(hù)人員查房，主要負(fù)責(zé)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)主管醫(yī)生的要求及病人的情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案。

1.5 腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持和指導(dǎo)
為患者提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑配置、配送和治療，并為腸外營(yíng)養(yǎng)的規(guī)范使用提供會(huì)診意見(jiàn)和指導(dǎo)，促進(jìn)臨床營(yíng)養(yǎng)治療和支持規(guī)范化、科學(xué)化、合理化。目前國(guó)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)科一般設(shè)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室，配置的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑為特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，種類多，針對(duì)不同的疾病研發(fā)不同的配方，如肝病型、腎病型、糖尿病型、腫瘤型、高蛋白配方型、低滲型、高纖維型等，基本能滿足住院患者營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充需求。
1.6 營(yíng)養(yǎng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及宣教
承擔(dān)院內(nèi)及社會(huì)營(yíng)養(yǎng)只是傳播及宣教；根據(jù)臨床科室需求提供相關(guān)營(yíng)養(yǎng)宣教指導(dǎo)及多學(xué)科合作內(nèi)容。

2 臨床營(yíng)養(yǎng)發(fā)展的價(jià)值與意義
2.1 新醫(yī)改的方向
營(yíng)養(yǎng)治療可明顯縮短平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率、降低藥占比及醫(yī)療支出，促進(jìn)患者早日康復(fù)，其在疾病的救治中起到了重要的作用，是臨床救治不可缺少的一部分[2]。臨床營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施及其作用價(jià)值也符合醫(yī)改政策中節(jié)省醫(yī)療資源要求。在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中，“三甲”醫(yī)院的一個(gè)重要指標(biāo)就是營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人才的配備。由此可見(jiàn)，衛(wèi)建委對(duì)營(yíng)養(yǎng)科室的建設(shè)是重視的。新醫(yī)改要解破“看病難、看病貴”的難題，重視臨床營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展就是最好的抓手之一，利國(guó)利民，因而獲得積極推進(jìn)。
2.2 臨床營(yíng)養(yǎng)治療的效果及作用
為昏迷病人、無(wú)法進(jìn)食的病人和老年人提供必要的營(yíng)養(yǎng)支持；加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)支持，使病人能夠耐受手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；調(diào)控血糖，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展；延遲慢性腎功能衰竭開(kāi)始血液透析的時(shí)間；維護(hù)腸道屏障功能和免疫功能使全身性感染得以控制。最終使病人減少抗生素的用量、減少靜脈營(yíng)養(yǎng)的用量，加快康復(fù)、縮短住院時(shí)間、節(jié)約總體治療費(fèi)用。

3 國(guó)內(nèi)外臨床營(yíng)養(yǎng)狀況
3.1 國(guó)外臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科發(fā)展
世界各國(guó)培養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)師的模式不同，歐美國(guó)家是農(nóng)學(xué)院培養(yǎng)，日本是專門(mén)的營(yíng)養(yǎng)師學(xué)校（如東京女子營(yíng)養(yǎng)大學(xué)等），而我國(guó)是醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)。各國(guó)培養(yǎng)的層次基本相同，有中專、大專、本科及研究生教育。根據(jù)現(xiàn)有的資料，國(guó)外的營(yíng)養(yǎng)師都沒(méi)有實(shí)際的藥品處方權(quán)，因?yàn)閲?guó)外飲食治療和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑都是以食品的名義出現(xiàn)，都牽涉不到處方。[3]臨床營(yíng)養(yǎng)師為一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科，獨(dú)立的職業(yè)，一般職業(yè)資格證書(shū)為注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師，不屬于醫(yī)師范疇。現(xiàn)在美國(guó)70%以上的醫(yī)院設(shè)有由醫(yī)師、臨床營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師和護(hù)士共同組成的“營(yíng)養(yǎng)支持小組”，對(duì)病人實(shí)行腸道和靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。
3.2 國(guó)內(nèi)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科發(fā)展
3.2.1 臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科及診療技術(shù)發(fā)展滯后
二十世紀(jì)八十年代，在南京、北京、上海等地區(qū)的醫(yī)院學(xué)習(xí)到歐美國(guó)家臨床營(yíng)養(yǎng)的價(jià)值，也開(kāi)始引進(jìn)了腸道及靜脈營(yíng)養(yǎng)工作，但由于學(xué)科認(rèn)識(shí)不足及國(guó)家政策步伐落后，目前國(guó)內(nèi)臨床營(yíng)養(yǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后與歐美國(guó)家，即使在國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院，臨床營(yíng)養(yǎng)科的設(shè)置也不足50%，且配置的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)格與實(shí)際工作需求不符，導(dǎo)致人才利用浪費(fèi)或相關(guān)工作缺乏積極性、專業(yè)性。
3.2.2 營(yíng)養(yǎng)科人才缺乏及教育背景參差不及
目前國(guó)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)科人員除部分屬于營(yíng)養(yǎng)專業(yè)畢業(yè)外基本是臨床科室轉(zhuǎn)崗的醫(yī)護(hù)人員。臨床、護(hù)理、預(yù)防、食品等相關(guān)專業(yè)均活躍在臨床營(yíng)養(yǎng)科，也一直存在營(yíng)養(yǎng)科人員是否應(yīng)有處方和無(wú)處方的問(wèn)題。
3.2.3 臨床營(yíng)養(yǎng)師資質(zhì)參差不齊

臨床營(yíng)養(yǎng)師職業(yè)資格考試國(guó)內(nèi)目前有臨床營(yíng)養(yǎng)師（技師類）、注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師（中國(guó)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)水平考試），衛(wèi)健委也未明確從事?tīng)I(yíng)養(yǎng)工作人員必須有營(yíng)養(yǎng)師資格證書(shū)，于是就存在了臨床營(yíng)養(yǎng)師、執(zhí)業(yè)醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師、食品專業(yè)等人員各執(zhí)其證上崗。

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