腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥被稱作腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良,其主要癥狀包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、胃殘留量增加和腸鳴音消失等。腸道對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受度一定程度上反映了胃腸道功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重狀態(tài),與不良臨床結(jié)局相關(guān)。

目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良沒(méi)有公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),一般需要綜合腸鳴音和胃殘留量進(jìn)行判斷。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的時(shí)機(jī)、給藥途徑、輸注方式均有可能對(duì)胃腸道產(chǎn)生影響。本文基于現(xiàn)有研究和證據(jù),結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),就腫瘤患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良的治療方法、時(shí)機(jī)、手段等作總結(jié)和推薦。

01.背 景

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良(enteral nutrition intolerance),或稱喂養(yǎng)耐受不良(feeding intolerance,FI),是指腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中發(fā)生的一系列相關(guān)癥狀體征,如腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹瀉、胃殘留量增加和腸鳴音消失等,是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常見(jiàn)并發(fā)癥。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良體現(xiàn)了消化道功能狀態(tài), 是疾病嚴(yán)重程度的反映,與不良的臨床結(jié)局相關(guān)[1] ,其發(fā)生率受到評(píng)估方法和判定指標(biāo)的制約。一項(xiàng)meta分析顯示,其發(fā)生率在住院患者中為2%~75%,平均為38.2%[1]。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道的63例經(jīng)空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生耐受不良的比例為 28%[2]。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良是多種因素共同作用的結(jié)果[3]。已經(jīng)確定的影響因素包括年齡(≥60歲)[4]、機(jī)體疾病狀態(tài)、腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能、應(yīng)用特殊藥物、營(yíng)養(yǎng)配方、輸注途徑及方式和護(hù)理流程;有爭(zhēng)議的影響因素則有低蛋白血癥、高血糖(大于10mmol/L或11.1mmol/L)[5-6]以及腹壓。

02.證 據(jù)

1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良的診斷

目前尚缺乏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良的共識(shí)性診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與耐受不良

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的啟動(dòng)時(shí)間建議早期開(kāi)展規(guī)范化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),如無(wú)明顯禁忌,72h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),可以提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。
置管途徑短期( <4 周) 實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者,首選鼻胃管;對(duì)鼻胃管耐受不良或有反流、誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者則選用鼻腸管。
輸注方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的溫度、濃度和輸注速度是影響耐受性的重要因素,因此,推薦從小劑量、低濃度開(kāi)始輸注,采取循序漸進(jìn)的原則,并采用恒溫器維持于37 ~ 40 ℃ [23] 。

3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良的特殊治療

促動(dòng)力藥的應(yīng)用
相關(guān)的腹瀉的處方調(diào)整及藥物治療建議在減慢喂養(yǎng)速度、降低營(yíng)養(yǎng)制劑濃度和調(diào)整適宜溫度的基礎(chǔ)上,增加可溶性纖維素,另可選擇性增加益生菌。

03推薦意見(jiàn)

3. 1 目前尚缺乏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良的共識(shí)性診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥狀是最主要的參考標(biāo)準(zhǔn)。這些有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的癥狀包括:腹脹、腸鳴音消失、腹瀉以及24 hGRV>500ml(A)。在臨床應(yīng)用時(shí),應(yīng)當(dāng)明確區(qū)分這些癥狀是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起,還是由疾病或治療(如化療)引起(B)。

3. 2 腸鳴音可以作為診斷和監(jiān)測(cè)消化道功能的體征指標(biāo),對(duì)于判斷麻痹性腸梗阻有意義,但變異較大。(B)

3. 3 對(duì)重癥患者及需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者,定期測(cè)定GRV(A)。如下情況時(shí),可以考慮為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良:連續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 6 h后,GRV>250ml;連續(xù)兩次測(cè)定GRV介于150 ~ 500ml;一次隨機(jī)測(cè)定GRV>500ml;幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者GRV>300ml/d,或每6小時(shí)回抽GRV>250ml(A)。

3. 4 建議早期開(kāi)展規(guī)范化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),如無(wú)明顯禁忌,72h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),可以提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。(B)

3. 5 短期(<4 周)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者,首選鼻胃管;對(duì)鼻胃管耐受不良或有反流、誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者則選用鼻腸管(A)。腹部術(shù)后、持續(xù)高GRV 和不能耐受足量營(yíng)養(yǎng)液的患者首選鼻腸管( B)。長(zhǎng)期( >4周)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者在條件允許下實(shí)施PEG或PEJ(A)。

3. 6 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇應(yīng)從小劑量、低濃度開(kāi)始,采取循序漸進(jìn)的原則,并采用恒溫器維持溫度于37~40 ℃。營(yíng)養(yǎng)制劑的滲透濃度應(yīng)當(dāng)小于330mmol/L以減少腹瀉的發(fā)生( B)。應(yīng)采取營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注(A)。床頭抬高30° ~ 45°以及輸注后保持半坐臥位30min(A)。

3. 7 促動(dòng)力藥適用于表現(xiàn)為嘔吐、腹脹和 GRV 增加的非消化道梗阻患者,不推薦對(duì)無(wú)耐受不良的患者常規(guī)應(yīng)用(A)。首選靜脈給藥,推薦甲氧氯普胺或紅霉素,紅霉素優(yōu)于甲氧氯普胺,并可聯(lián)合用藥。紅霉素推薦劑量為200mg 2次/d,甲氧氯普胺為10mg 4次/d。不推薦應(yīng)用西沙比利( A)。如應(yīng)用4次以上無(wú)效,考慮幽門后喂養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)(A)。

3. 8 營(yíng)養(yǎng)制劑中增加可溶性纖維素可減少腹瀉的發(fā)生(B)。使用益生菌有助于保護(hù)胃腸道完整性,提高耐受性,但尚缺乏足夠證據(jù)(C)。

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