醫(yī)生，我看到什么東西都沒有胃口”，“醫(yī)生，我一咽東西嗓子就像刀割一樣疼，什么都吃不了”，“醫(yī)生，我治療后嘔吐得厲害，膽汁都吐出來了，我太痛苦了”……這些話語每一個和腫瘤相關的人都再熟悉不過，但是每每遇到這種情況，都會讓醫(yī)患雙方一籌莫展。

營養(yǎng)不良對腫瘤患者有什么影響？

1.營養(yǎng)不良在腫瘤患者中的發(fā)生率

腫瘤患者具有較高的營養(yǎng)不良發(fā)生率，有研究表明，15%～40%的腫瘤患者確診時已存在營養(yǎng)不良，且抗腫瘤治療可進一步增加營養(yǎng)不良的發(fā)生率。成年腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率在38.7%～61.2%之間，取決于腫瘤類型及分期。住院患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率在20%～50%之間，取決于患者人群及用于診斷的定義和標準。兒童和青少年腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率高達75%，具體取決于腫瘤類型、分期及用于診斷的定義及標準。

2.營養(yǎng)不良可能導致的后果

營養(yǎng)不良可導致腫瘤患者死亡率增高、生活質量下降、臟器功能衰退加速、機體恢復時間延長，這些綜合問題將進一步增加醫(yī)療成本。

為什么營養(yǎng)不良會讓腫瘤增長呢？惡性腫瘤患者是發(fā)生營養(yǎng)不良的高危人群。近年來，越來越多的研究發(fā)現，營養(yǎng)不良對腫瘤患者的危害極大，無論是從生理層面，還是心理層面，都對腫瘤患者造成不同程度的負面影響。不僅如此，患者營養(yǎng)狀況與抗腫瘤治療的效果也密切相關。營養(yǎng)不良可直接或間接地延誤甚至是終止患者的治療，可能因此縮短患者的生存時間，導致患者死亡。臨床研究發(fā)現，嚴重營養(yǎng)不良的患者比營養(yǎng)狀況良好或輕微營養(yǎng)不良的患者死亡風險高出2～5倍，甚至20%的惡性腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良，而非腫瘤本身，可見營養(yǎng)不良對于腫瘤患者的危害是不容忽視的。

腫瘤患者的營養(yǎng)治療策略

自20世紀60年代末以來，腸外營養(yǎng)與腸內營養(yǎng)相繼應用于臨床，取得了明顯的效果，使許多患者的營養(yǎng)狀況得到很大改善。我們推薦腫瘤患者三階梯營養(yǎng)治療策略：營養(yǎng)風險篩查與評估、營養(yǎng)教育和膳食指導要貫穿于惡性腫瘤診療的全過程，患者經口進食不足時，推薦補充性腸內營養(yǎng)，首選口服營養(yǎng)補充，對于消化道功能基本正常，因進食障礙等原因而攝入不足時可考慮管飼喂養(yǎng)；通過經口進食和腸內營養(yǎng)仍不能滿足營養(yǎng)素的需求時，腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)，對腸內營養(yǎng)不可行或不耐受時，給予腸外營養(yǎng)。

1.腸內營養(yǎng)

只要患者仍有部分胃腸道功能，首選腸內營養(yǎng)途徑。與腸外營養(yǎng)相比，腸內營養(yǎng)具有很多優(yōu)點，更符合生理條件，腸內營養(yǎng)治療途徑首選口服營養(yǎng)補充，每天通過口服營養(yǎng)補充提供的能量400～600 kcal才能更好地發(fā)揮口服營養(yǎng)補充的作用。一般選擇在兩餐之間補充，如上午9點、下午3點和晚上8點。

口服營養(yǎng)補充的實施要注重細節(jié)，個體化給予營養(yǎng)治療。個體化原則，即根據每一位患者的實際情況選擇合適的營養(yǎng)制劑、量、方法和途徑；注重細節(jié)，關注患者經口攝入營養(yǎng)補充劑的速度，液體的溫度，液體的濃度，耐受程度（單次補充量及總量的控制），遵循量由少到多，速度由慢到快，濃度由低到高的原則。關注患者攝入時及攝入后短期內的體位情況。觀察是否存在胃不耐受的情況及腸不耐受的情況，前者多與胃動力有關，表現為惡心、嘔吐等，后者多與使用方法不當有關，表現為腹瀉、便秘、大便次數、性質改變等。重視營養(yǎng)治療中是否存在誤吸、反流、腹脹、腹痛，以及腸鳴音、腸型的異常。

腸內營養(yǎng)治療同時可配合應用改善食欲的藥物治療，如甲地孕酮160 mg（每天1次）、消化酶、益生菌、維生素和微量營養(yǎng)素等。腸內營養(yǎng)途徑應始終作為營養(yǎng)治療的首選，除非存在下列禁忌證，如腸梗阻、腸道壁缺血、嚴重的腸道出血、嚴重消化道瘺、嚴重的休克等情況。

2.腸外營養(yǎng)

補充性腸外營養(yǎng)是指在口服或腸內營養(yǎng)攝入不足時進行的腸外營養(yǎng)，它是腸內營養(yǎng)不足時的必然選擇。經腸內營養(yǎng)不可行時，包括腸內營養(yǎng)不耐受或消化道功能不全時，如因放射性腸炎、腸梗阻、短腸綜合征、腹膜癌等原因而導致腸功能嚴重障礙的患者，或合并乳糜胸、乳糜腹的患者，可以通過全腸外營養(yǎng)來維持患者的營養(yǎng)狀態(tài)。根據營養(yǎng)風險（如NRS 2002≥3分）評估，應用腸內營養(yǎng)超過7天，仍不能滿足60%的目標需要量時，應考慮給予補充性腸外營養(yǎng)；營養(yǎng)風險較高（如NRS2002≥5分）的患者，建議啟動補充性腸外營養(yǎng)。腫瘤患者的營養(yǎng)狀況及對腸內營養(yǎng)的耐受情況是決定應用補充性腸外營養(yǎng)的關鍵，對于部分營養(yǎng)受損嚴重的患者，需要應用腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)的形式才能實現營養(yǎng)治療目標。當患者的腸道功能逐漸恢復，則應逐步增加腸內營養(yǎng)而減少補充性腸外營養(yǎng)的應用。

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腸內營養(yǎng)