A.營養(yǎng)支持治療的指征

問題：何種住院病人需要進行專門的營養(yǎng)治療，應(yīng)該提供何種營養(yǎng)途徑最合適？

推薦意見：

1. 在進行營養(yǎng)風(fēng)險評估后，對于有高營養(yǎng)風(fēng)險的以及口服飲食無法滿足正常需求的住院病人，應(yīng)當(dāng)盡早開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療（有條件的推薦，證據(jù)級別低級）。

2. 對于自主進食顯著減少并且沒有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的住院病人，腸內(nèi)營養(yǎng)支持優(yōu)于腸外營養(yǎng)支持（有條件的推薦，證據(jù)級別低級）。

3. 對于營養(yǎng)風(fēng)險低、營養(yǎng)狀況好、以及預(yù)期在入院5-7天內(nèi)能夠恢復(fù)正常飲食的病人，無需進行特殊的營養(yǎng)治療（無論腸內(nèi)營養(yǎng)治療或腸外營養(yǎng)治療）（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

4. 對于腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施或難以滿足熱量與蛋白質(zhì)需求的住院病人，應(yīng)當(dāng)考慮進行腸外營養(yǎng)支持 （有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。 

B. 營養(yǎng)評估

問題：住院病人營養(yǎng)治療啟動前如何進行營養(yǎng)評估，能量和蛋白質(zhì)需求量如何確定？

推薦意見：

5. 在啟動營養(yǎng)治療（腸內(nèi)或腸外）之前，應(yīng)該先對病人的營養(yǎng)風(fēng)險進行有效的評估，可以采用的評價工具包括NRS2002評分和NUTRIC評分等（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

6a. 在啟動營養(yǎng)治療之前，應(yīng)該對影響營養(yǎng)方案制定及實施的可能因素進行系統(tǒng)的評估（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）；

6b. 在營養(yǎng)評估時，應(yīng)該避免采用“傳統(tǒng)的”營養(yǎng)指標（白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和人體測量學(xué)等）（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）；

6c. 感染指標或炎癥指標不應(yīng)該用于營養(yǎng)狀態(tài)的評價（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

7a. 在營養(yǎng)治療之前要先對住院病人的能量需求量進行評估，以確定營養(yǎng)方案的目標劑量（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）；

7b. 能量需求的評估可以采用以下三種方法之一：

(1) 間接能量測定法（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）；

(2) 根據(jù)公斤體重計算法（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）；

(3) 通用的能量預(yù)測公式法（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

8. 蛋白質(zhì)需求量的評估應(yīng)當(dāng)獨立于能量評估之外，并且在營養(yǎng)治療的過程中應(yīng)當(dāng)對蛋白質(zhì)供給進行持續(xù)評估（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

C．腸內(nèi)途徑

問題：如何建立腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑，以及腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)該在胃腸道的哪個具體部位開始？

推薦意見：

9a. 經(jīng)鼻-胃管或口-胃管進行喂養(yǎng)應(yīng)當(dāng)作為住院病人早期開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇途徑（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）；

9b. 腸內(nèi)喂養(yǎng)啟動之前應(yīng)先在影像學(xué)下確認胃管放置無誤（不包括在電磁導(dǎo)航引導(dǎo)下放置的喂養(yǎng)管）；無需反復(fù)在影像學(xué)下確定喂養(yǎng)管位置，除非病人因為惡心、嘔吐、嗆咳、返流或明顯移位等可能導(dǎo)致喂養(yǎng)管位置發(fā)生變化（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

10a. 當(dāng)病人對于胃管喂養(yǎng)難以耐受或有誤吸的高風(fēng)險時，應(yīng)當(dāng)由經(jīng)胃管喂養(yǎng)及時改為經(jīng)幽門后喂養(yǎng)（強烈推薦，證據(jù)級別中至高級）；

10b. 當(dāng)病人存在誤吸風(fēng)險時，應(yīng)當(dāng)考慮放置胃-空腸雙腔喂養(yǎng)管、經(jīng)皮胃-空腸造口管、或聯(lián)合放置胃造口和空腸造口管，達到同時經(jīng)空腸營養(yǎng)和經(jīng)胃減壓、防止誤吸的雙重作用（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

11. 當(dāng)胃輕癱或慢性胰腺炎病人需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)時，需要放置空腸造口管（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

12. 如果腸內(nèi)營養(yǎng)治療預(yù)期時間超過4周，必須經(jīng)胃或空腸途徑放置經(jīng)皮腸內(nèi)營養(yǎng)管（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

13. 經(jīng)皮胃造口術(shù)應(yīng)優(yōu)先考慮在胃竇部放置，便于經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受病人轉(zhuǎn)換到胃空腸喂養(yǎng)管（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

14. 對于有營養(yǎng)管移位高風(fēng)險的病人，應(yīng)該主動采取措施確保放管時營養(yǎng)管的安全（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

D. 啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）

問題：住院病人啟動EN的合適時機、劑量與配方分別是什么？

推薦意見：

15. 對有高營養(yǎng)風(fēng)險、不能維持自主進食的病人，在入院24-48h內(nèi)應(yīng)該啟動EN（有條件的推薦，證據(jù)級別低級）。

16a. 盡管早期EN應(yīng)該在入院24-48h之內(nèi)開始，但達到目標劑量的時機仍不確定。當(dāng)病人耐受時，喂養(yǎng)量應(yīng)該在48-72h內(nèi)達到目標量（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）；

16b. 當(dāng)病人耐受性較差時，喂養(yǎng)量應(yīng)該在5-7天內(nèi)謹慎的達到目標劑量（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

17. 允許性喂養(yǎng)不足（如低熱量喂養(yǎng)）是過渡到全量喂養(yǎng)的一種選擇，以下3種情形可以考慮：

(1)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥（ALI/ARDS）（強烈推薦，證據(jù)級別高級）；

(2)肥胖BMI＞30kg/m2（有條件推薦，證據(jù)級別極低級）；

(3)營養(yǎng)治療第一周后給予PN（有條件推薦，證據(jù)級別極低級）。

18a. 一個標準的聚合配方或高蛋白標準配方應(yīng)該常規(guī)用于需要EN的住院病人中（有條件推薦，證據(jù)級別極低級）；

18b. 含有精氨酸和omega-3魚油的免疫調(diào)節(jié)配方應(yīng)該常規(guī)用于大手術(shù)后的病人和外科ICU病人（有條件推薦，證據(jù)級別極低級）；

18c. 含有精氨酸和omega-3魚油的免疫調(diào)節(jié)配方不應(yīng)該常規(guī)用于內(nèi)科ICU病人（有條件推薦，證據(jù)級別極低級）。

E. 監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性和充足性

問題：如何評估住院病人實施腸內(nèi)營養(yǎng)的充足性和耐受性？

推薦意見：

19a. 使用EN的住院病人應(yīng)該每日進行體格檢查，監(jiān)測EN的充分性和耐受性（有條件推薦，證據(jù)級別極低級）；

19b. 使用EN的住院病人應(yīng)監(jiān)測EN的供給是否充分，主要通過EN給予劑量占目標劑量的百分數(shù)、累積的能量缺失量和不恰當(dāng)?shù)腅N中止來評價（有條件推薦，證據(jù)級別極低級）。

20. 有再喂養(yǎng)綜合癥高風(fēng)險的病人，應(yīng)緩慢增加喂養(yǎng)量至目標劑量，時間超過3-4天，同時密切監(jiān)測電解質(zhì)和容量狀態(tài)（有條件推薦，證據(jù)級別極低級）。

21a. 需要營養(yǎng)治療的住院病人應(yīng)該采用EN喂養(yǎng)方案（強烈推薦，證據(jù)級別中至高級）；

21b. 應(yīng)采用經(jīng)過驗證的EN喂養(yǎng)方案，如采用容量目標為指導(dǎo)的喂養(yǎng)方案或多策略（集束化）管理的喂養(yǎng)方案（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

22. 胃殘余量不應(yīng)該作為使用EN的住院病人常規(guī)監(jiān)測的指標（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

23a. 使用EN的病人，應(yīng)該評估其誤吸風(fēng)險（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）；

23b. 對于誤吸高風(fēng)險的病人，應(yīng)主動采取以下措施來減少這種風(fēng)險：

(1)使用促動力藥物（有條件的推薦，證據(jù)級別低級）；

(2)放置喂養(yǎng)管至胃腸道更遠端部位（強烈推薦，證據(jù)級別中至高級）；

(3)采用持續(xù)輸注的方式給予EN（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）；

(4)使用洗必泰漱口水洗每天2次（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

24a. 對發(fā)生腹瀉的EN病人，應(yīng)該先查找和評估腹瀉的病因以使用明確的治療方案（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）；

24b. 對發(fā)生腹瀉的EN病人，應(yīng)采用以下三條策略中的一條：

(1)采用發(fā)酵性的可溶性纖維作為補充劑添加到標準EN配方中（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）；

(2)改用商品化含膳食纖維（可溶性與不可溶性的纖維）的EN配方（有條件的推薦，證據(jù)級別低級）；

(3)應(yīng)用含有短肽/中鏈脂肪乳的腸內(nèi)配方（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

F. 腸內(nèi)途徑相關(guān)的并發(fā)癥

問題：如何評估與治療住院病人的腸內(nèi)喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥？

推薦意見：

25. 應(yīng)該每日用溫和的肥皂和水清洗經(jīng)皮的腸內(nèi)置管穿刺口，保持皮膚外部的腸內(nèi)營養(yǎng)管的正確位置（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

26a. 預(yù)防堵管對順利實施EN非常重要，在每次移動EN管與每次給予EN時，均應(yīng)使用水頻繁沖管（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）；

26b. 當(dāng)遇到堵管或用水沖管不成功時，可將非腸溶胰酶片溶解于碳酸氫鈉溶液后再用于沖管來解決堵管問題（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）；

26c. 若堵管問題仍不能有效解決，可以考慮使用機械化的導(dǎo)管疏通工具，最后再考慮更換新的腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

27a. 若病人無意中將經(jīng)皮胃造口管脫落（置管時間<7-10天），應(yīng)立即用一個新的經(jīng)皮胃造口管在內(nèi)窺鏡或X線引導(dǎo)下將其復(fù)位，固定于腹壁原位處（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）；

27b. 若經(jīng)皮胃造口管脫落（置管時間>7-10天），應(yīng)采用一根口徑大小相似的導(dǎo)管盡可能迅速地盲插放入，以維持竇道開放、防止其閉合。這時在腸內(nèi)喂養(yǎng)前應(yīng)該用放射線檢查來明確位置，避免可能有管道位置不恰當(dāng)?shù)膯栴}（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

28a. 若病人的經(jīng)皮穿刺口周圍出現(xiàn)皮膚惡化、潰瘍，滲出物增多或孔徑變大，應(yīng)該進行評估以確定病因和采取適當(dāng)?shù)拇胧┕芾恚ㄓ袟l件的推薦，證據(jù)級別極低級）；

28b. 如果經(jīng)皮穿刺口周圍因孔道擴大導(dǎo)致的滲漏，這時不應(yīng)采用替換一根更大管徑導(dǎo)管的方法來處理（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

29. 若經(jīng)皮EN管道出現(xiàn)真菌定植的跡象合并材料退化或結(jié)構(gòu)不完整，應(yīng)該及時更換新管（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

G. 腸外營養(yǎng)（PN）

問題：住院病人應(yīng)該何時使用PN以及如何使用？

推薦意見：

30a. 若病人不能實施早期EN且在入院時處于低營養(yǎng)風(fēng)險的情況，無需特殊的營養(yǎng)治療并且在入院第1周不使用PN（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）；

30b. 若病人入院時是高營養(yǎng)風(fēng)險以及不能實施EN，應(yīng)該盡可能早期啟動（強烈推薦，證據(jù)級別中級）。

31. 病人使用腸內(nèi)營養(yǎng)管飼超過7到10天仍不能滿足60%的能量和或蛋白質(zhì)需求時，應(yīng)考慮給予補充性腸外營養(yǎng)。而在7到10天之內(nèi)對此類患者使用補充性的腸外營養(yǎng)，并不能改善其預(yù)后甚至可能產(chǎn)生危害（強烈推薦，證據(jù)級別中級）。

32. 在接受腸外營養(yǎng)的住院病人中，在開始早期的7到10天內(nèi)應(yīng)該考慮適度的允許性喂養(yǎng)不足（即給予患者80%的能量需求同時給予全量蛋白質(zhì)）。在第一周以后，能量供給應(yīng)增加滿足病人的需求（在需要長期腸外營養(yǎng)的住院病人中）（有條件的推薦，證據(jù)級別低級）。

33. 經(jīng)周圍靜脈進行的腸外營養(yǎng)不應(yīng)該使用，因為其會導(dǎo)致腸外營養(yǎng)的不當(dāng)使用，靜脈炎的高風(fēng)險以及靜脈通路穿刺部位的減少，并且普遍容易造成不充分的營養(yǎng)治療（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

34a. 腸外營養(yǎng)治療的病人在啟動腸內(nèi)營養(yǎng)后，隨著腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況的改善和腸內(nèi)喂養(yǎng)量的增加，應(yīng)逐漸減少腸外營養(yǎng)，避免過渡喂養(yǎng)（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）；

34b. 當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)可提供病人大于60%的能量和蛋白質(zhì)目標劑量時，應(yīng)停止腸外營養(yǎng)（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

H. 終末期的營養(yǎng)治療

問題：終末期的住院病人是否應(yīng)該給予特定的營養(yǎng)治療？

推薦意見：

35a. 雖然營養(yǎng)治療不能改變疾病終末期病人的臨床預(yù)后，但是胃造口管是否放置應(yīng)取決于病人的自主權(quán)以及病人和其家人的意愿（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）；

35b. 不論預(yù)后如何，是否放置胃造口管的決定都應(yīng)該基于能否實現(xiàn)腸內(nèi)喂養(yǎng)以及能否啟動腸內(nèi)營養(yǎng)順利達到病人及其家人的目標。有以下情況下，應(yīng)該考慮放置經(jīng)皮胃造口管，即使只是改善病人的生活質(zhì)量，增加提供營養(yǎng)、液體和藥物的便利，或者方便病人轉(zhuǎn)院至離家近的治療機構(gòu)（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

36.  醫(yī)生沒有義務(wù)為臨終患者提供液體和營養(yǎng)治療。營養(yǎng)治療的啟動與停止營養(yǎng)治療并沒有不同（因此，醫(yī)生沒有義務(wù)提供沒有依據(jù)的治療）（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

37a. 如有需求，終末期惡性腫瘤病人的營養(yǎng)治療應(yīng)該使用腸內(nèi)營養(yǎng)（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）；

37b. 這種情況下，腸外營養(yǎng)只能引起危害，強烈不推薦使用（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

38. 如果醫(yī)生因倫理問題難以處理終末期病人時，可以將其轉(zhuǎn)至有同樣資質(zhì)并愿意提供健康照顧的機構(gòu)，醫(yī)生可不處理該類臨終關(guān)懷（有條件的推薦，證據(jù)級別極低級）。

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腸內(nèi)營養(yǎng)