營(yíng)養(yǎng)不良是指由于攝入不足或利用障礙引起能量或營(yíng)養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致人體組分改變，生理功能和精神狀態(tài)下降，有可能導(dǎo)致不良臨床結(jié)局。本文內(nèi)容僅用于專業(yè)內(nèi)人員學(xué)習(xí)參考，切勿他用，致謝《中國(guó)成人患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023版）》專家組。

1、哪些患者需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估？

建議：住院患者均應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查；對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。門(mén)診有明顯攝入不足和體重下降等情況者，也應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估。

首次營(yíng)養(yǎng)篩查應(yīng)當(dāng)在患者入院后24 h內(nèi)與問(wèn)診、體格檢查等同時(shí)進(jìn)行。經(jīng)篩查存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估應(yīng)由有相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)（建議明確具體資質(zhì)）并經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員完成，并及時(shí)將結(jié)果規(guī)范記錄在病案首頁(yè)上；經(jīng)篩查暫無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，若住院時(shí)間較長(zhǎng)，建議1周后再次篩查。

2、何種營(yíng)養(yǎng)篩查方法適用于成人患者？

建議：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）可用于成人患者；住院、門(mén)診、社區(qū)居家及醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的成人群體可用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法簡(jiǎn)表（MNA-SF）及營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）等進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)篩查可使用NRS 2002和（或）重癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具NUTRIC評(píng)分。

NRS 2002識(shí)別營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的敏感性和特異性均較高，國(guó)內(nèi)外多個(gè)營(yíng)養(yǎng)指南或共識(shí)均推薦NRS 2002作為住院患者首選的營(yíng)養(yǎng)篩查工具。

3、營(yíng)養(yǎng)不良如何診斷？

建議：對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)行營(yíng)養(yǎng)不良的診斷；全球營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)層倡議的營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)（GLIM）適合于中國(guó)患者，可用于診斷營(yíng)養(yǎng)不良和區(qū)分重度營(yíng)養(yǎng)不良。

GLIM包括三個(gè)步驟：第一步使用營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)學(xué)篩查；第二步對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，根據(jù)3項(xiàng)表現(xiàn)型指標(biāo)（非自主的體重減輕、低BMI和肌肉量減少）和2項(xiàng)病因型指標(biāo)（食物攝入或吸收減少、疾病或炎癥）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良的診斷，當(dāng)滿足至少1項(xiàng)表現(xiàn)型指標(biāo)和1項(xiàng)病因型指標(biāo)時(shí)，認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)不良；第三步根據(jù)表現(xiàn)型指標(biāo)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度，分為中度和重度營(yíng)養(yǎng)不良。

4、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包含哪些臨床項(xiàng)目？

建議：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)包括膳食調(diào)查、體格測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢查（含炎癥指標(biāo)及代謝指標(biāo)）、人體成分分析（含肌肉量及肌力）、體能測(cè)試和營(yíng)養(yǎng)綜合評(píng)估量表等多層面指標(biāo)，且隨疾病治療過(guò)程可多次評(píng)估。

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的目的是確定營(yíng)養(yǎng)不良的類型及嚴(yán)重程度。

5、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中有哪些方法用于評(píng)估重癥患者胃腸道功能？

建議：重癥患者可應(yīng)用急性胃腸損傷（AGI）評(píng)估量表評(píng)估胃腸道功能，并可動(dòng)態(tài)評(píng)估；急性胃腸損傷超聲（AGIUS）檢查評(píng)分也可評(píng)估胃腸道功能損傷情況。

AGI根據(jù)臨床表現(xiàn)分為4級(jí)，分級(jí)等級(jí)越高，患者預(yù)后越差；分級(jí)等級(jí)越低，其EN的目標(biāo)量越容易實(shí)現(xiàn)。

6、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)？

建議：對(duì)于非自主體重顯著丟失、極低營(yíng)養(yǎng)攝入狀態(tài)等重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，營(yíng)養(yǎng)支持治療前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)肝、腎功能及血糖、血脂和電解質(zhì)等代謝指標(biāo)。特別是存在再喂養(yǎng)綜合征（RS）高危風(fēng)險(xiǎn)者，規(guī)范的預(yù)防措施可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)：RS是機(jī)體經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期饑餓或存在營(yíng)養(yǎng)不良，重新攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)后出現(xiàn)以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝及體液紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀。

7、如何設(shè)定成人患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)？

建議：通過(guò)間接測(cè)熱法可實(shí)際測(cè)量機(jī)體靜息能量消耗值以設(shè)定能量目標(biāo)，也可參考25~30 kcal/kg/d（1 kcal=4.18 kJ）進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)估算。營(yíng)養(yǎng)支持治療中蛋白質(zhì)供給應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況進(jìn)行判斷，一般應(yīng)達(dá)到1.2~1.5 g/kg/d。

8、重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)值以多少為宜？

建議：高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或重度營(yíng)養(yǎng)不良的重癥患者，營(yíng)養(yǎng)治療初始時(shí)進(jìn)行適度喂養(yǎng)（目標(biāo)量的50%~70%）可使臨床獲益；并建議在預(yù)防RS的同時(shí)，于48~72 h內(nèi)達(dá)到預(yù)估目標(biāo)能量和蛋白質(zhì)的80%。

9、規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)診療流程包括哪些內(nèi)容？

建議：住院患者規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)診療流程應(yīng)包含篩查、評(píng)估、診斷、干預(yù)、監(jiān)測(cè)等關(guān)鍵步驟，并形成連續(xù)的診療模式。

10、建立營(yíng)養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)有何意義？

建議：營(yíng)養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人為臨床專家，建立包括臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師、康復(fù)醫(yī)師、臨床藥師及?？谱o(hù)師等在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，提供規(guī)范的篩查、評(píng)估、診斷、干預(yù)及監(jiān)測(cè)等營(yíng)養(yǎng)診療工作。

11、全程規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)支持治療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益如何？

建議：建立在篩查和評(píng)估基礎(chǔ)上的全程規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)支持治療，不僅可改善營(yíng)養(yǎng)代謝和臨床結(jié)局，還可產(chǎn)生良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療包括口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）、管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）、腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）三個(gè)部分。

參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì). 中國(guó)成人患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用指南(2023版). 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2023,103(13):946-974.

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