摘 要

目的：通過分析腸內營養(yǎng)治療聯(lián)合營養(yǎng)會診是否可以降低住院費用和術后并發(fā)癥，驗證“無餓醫(yī)院”建設對營養(yǎng)不良患者臨床獲益的效果。

方法：選擇2018年1月至2019年8月首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院納入疾病診斷相關分組(disease diagnosis related group, DRG)-GB23 的出院病例共239例。按照腸內營養(yǎng)聯(lián)合營養(yǎng)會診、單純腸內營養(yǎng)治療和無腸內營養(yǎng)治療，將患者分為聯(lián)合組(21例)、單純組(38例)、對照組(180例)，分析營養(yǎng)治療對醫(yī)療費用、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間的影響。

結果：單純組的住院費用為(107279.71±48735.205)元，較對照組減少13.41%，聯(lián)合組為(88255.95±24412.532)元，較單純組減少17.73%，三組間差異有統(tǒng)計學意義(F=6.711,P=0.013)，單純腸內營養(yǎng)治療可降低住院費用15793元，腸內營養(yǎng)治療聯(lián)合營養(yǎng)會診可降低住院費用33631元(F=6.141，P=0.003)。三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=40.489，P<0.001)，單純腸內營養(yǎng)治療可將術后并發(fā)癥的風險降低75%(OR=0.25)，腸內營養(yǎng)治療聯(lián)合營養(yǎng)會診可將并發(fā)癥的風險降低96%(OR=0.04)。三組患者平均住院時間差異無統(tǒng)計學意義(F=2.024，P=0.134)。

結論：營養(yǎng)會診及規(guī)范的營養(yǎng)治療對于降低醫(yī)療費用、減少并發(fā)癥發(fā)生率起到重要作用，營養(yǎng)不良患者可從“無餓醫(yī)院”管理模式中獲益。 

【關鍵詞】營養(yǎng)不良；腸內營養(yǎng)；無餓醫(yī)院

正 文

文獻報道，20%~60%的患者入院時存在營養(yǎng)不良，30%~80%的患者住院期間發(fā)生顯著的體質量丟失[1]。營養(yǎng)不良導致患者住院時間延長，并發(fā)癥和醫(yī)療費用增加，生活質量降低，生存時間縮短，死亡率升高[2-5]。入院時的營養(yǎng)不良可預測住院期間跌倒的發(fā)生率，并與感染性及非感染性臨床 并發(fā)癥的增加有關[6-7]。“無餓醫(yī)院”(hunger-free hospital,HFH)以有效預防、治療營養(yǎng)不良為目標，以保障患者的健康和安全為宗旨。為加強營養(yǎng)不良患者管理，首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院于2018年10月啟動HFH建設，從組織管理體系建設、多部門聯(lián)動、規(guī)范診療行為、嚴格執(zhí)行營養(yǎng)管理規(guī)范及流程等方面推進具體工作。本研究通過分析腸內營養(yǎng)治療聯(lián)合營養(yǎng)會診是否可以降低營養(yǎng)不良住院患者的住院費用和術后并發(fā)癥，驗證HFH對營養(yǎng)不良患者臨床獲益的效果。

資料與方法

一、資料來源

本研究為橫斷面研究設計，按照《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》(2019年版)選擇2018年1月至2019年8月納入疾病診斷相關分組(disease diagnosis related group,DRG)-GB23的出院病例共239例?；颊邽樾∧c、大腸、直腸的大手術，伴合并癥與伴隨病，全部為擇期手術病例，男女比例為11，中位年齡60歲。排除急診手術病例。

二、治療方法及分組

成立營養(yǎng)診斷室，優(yōu)化診療計劃，盡量減少診療干擾；為患者提供醫(yī)院標準化膳食服務，提高供應頻次，提供隨時訂餐、隨時送餐服務；建立臨床營養(yǎng)管理實施規(guī)范和營養(yǎng)風險管理、營養(yǎng)治療的常態(tài)機制。執(zhí)行腫瘤患者分類營養(yǎng)治療臨床路徑、雙診斷（原發(fā)病診斷+營養(yǎng)狀況診斷）制度及營養(yǎng)三級診斷制度。醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥師、護士共同實施營養(yǎng)三級診斷、營養(yǎng)查房、營養(yǎng)治療、營養(yǎng)監(jiān)測及隨訪全流程管理。

按照腸內營養(yǎng)聯(lián)合營養(yǎng)會診、單純腸內營養(yǎng)治療和無腸內營養(yǎng)治療，將DRG-GB23組手術后患者分為聯(lián)合組(21例)、單純組(38例)、對照組(180例)，其中聯(lián)合組和單純組均為2018年10月實施HFH后的患者，對照組為2018年1月至2019年8月收治的患者，組內資料基本均衡，不存在其他治療方案的混雜影響。

三、研究指標

記錄患者營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)風險篩查陽性患者進行營養(yǎng)評估、營養(yǎng)會診、營養(yǎng)治療、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生情況等。術后并發(fā)癥定義為下肢靜脈血栓形成、肺部感染、呼吸衰竭、嚴重心律失常及心力衰竭、消化道出血、腎功能不全、泌尿系感染、血管導管相關性感染、腹腔感染、術后切口感染、吻合口出血及吻合口瘺、淋巴管瘺、膽瘺、氣胸、術后腸梗阻、兩種以上酸堿平衡紊亂、急性胰腺炎、膿毒性休克及低血容量性休克。 

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。住院費用等計量資料以x?±s表示，組間比較采用單因素方差分析，多因素分析采用一般線性模型；計數(shù)資料單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。所有分析均采用雙側檢驗，顯著性水平為0.05。 

結 果

一、住院費用比較

對照組的住院費用為(123924.98±48131.533)元，單純組為(107279.71±48735.205)元，較對照組減少13.41%，聯(lián)合組為(88255.95±24412.532)元，較單純組減少17.73%。方差分析結果顯示，三組間住院費用差異有統(tǒng)計學意義(F=6.711,P=0.013)。北京市屬三級醫(yī)院DRG-GB23組平均住院費用為88342.15元。 

在調整年齡、性別后，一般線性模型分析結果提示，單純腸內營養(yǎng)治療可降低住院費用15793元，腸內營養(yǎng)治療聯(lián)合營養(yǎng)會診可降低住院費用33631元(F=6.141,P=0.003)。

二、術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組發(fā)生術后并發(fā)癥130例(72.2%)，單純組發(fā)生15例(39.5%)，聯(lián)合組發(fā)生2例(9.5%)，三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(χ2 =40.489,P<0.001)。單因素分析提示，混雜因素年齡、性別在并發(fā)癥發(fā)生方面差異無統(tǒng)計學意義(F=0.450、0.086，P=0.503、0.053)。

Logistic回歸分析結果顯示，單純腸內營養(yǎng)治療可將術后并發(fā)癥的風險降低75%(OR=0.25)，腸內營養(yǎng)治療聯(lián)合營養(yǎng)會診可將并發(fā)癥的風險降低96%(OR=0.04)(表1)。

三、平均住院時間情況比較

對照組的平均住院時間為(24.62±10.18)d，單純組為(24.41±8.72)d，聯(lián)合組為(29.09±10.04)d。方差分析結果顯示，三組間平均住院時間差異無統(tǒng)計學意義(F=2.024,P=0.134)。北京市市屬三級醫(yī)院DRG-GB23組中位住院時間為19.01d。 討?論DRGs是以病例的診斷和（或）操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮病例的個體特征（如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨疾病等），將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組（DRG）中。這種分組令各醫(yī)療機構提供的不同強度和復雜程度的醫(yī)療服務之間的比較有了客觀依據(jù)。本研究結果顯示，在校正了性別和年齡的影響后，采用腸內營養(yǎng)聯(lián)合營養(yǎng)會診的方法可以更加有效的 降低患者住院費用和并發(fā)癥發(fā)生風險。這表明，營養(yǎng)不良的住院患者可以從HFH營養(yǎng)管理模式中獲益。營養(yǎng)會診及規(guī)范的營養(yǎng)治療對于降低醫(yī)療費用、減少并發(fā)癥的發(fā)生有著重要作用。但另一個反映臨床效率的指標平均住院日未能在本次分析中得到統(tǒng)計學差異，這可能與回顧性研究樣本量納入不足有關。

石漢平[8]在國內首先提出HFH理念，其內涵是及時識別患者的營養(yǎng)風險，盡早診斷營養(yǎng)不良，及時進行營養(yǎng)干預，盡可能減少診療活動對飲食的干擾，確保患者住院期間得到合理的營養(yǎng)治療，有效預防醫(yī)源性或院內營養(yǎng)不良或醫(yī)院獲得性營養(yǎng)不良，治療疾病相關性營養(yǎng)不良，提升治療效果，確保在院患者無饑餓狀態(tài)（營養(yǎng)不良狀態(tài)）。本院在對營養(yǎng)不良患者診治實踐中，成立臨床營養(yǎng)管理專家組（營養(yǎng)支持小組）和臨床營養(yǎng)管理工作組、病房 流動會診小組、營養(yǎng)治療病房、營養(yǎng)門診等臨床營養(yǎng)團隊，設定了入院患者營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評估、 規(guī)范營養(yǎng)治療比例、所有存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的住院患者每日營養(yǎng)素攝入量達到目標需要量的比例等目標。營養(yǎng)診斷室為規(guī)范診斷及治療提供基礎技術支撐，全面強化培訓，規(guī)范診療行為， 優(yōu)化服務流程，減少診療干擾，對患者多種形式的宣教等均起到良好效果。通過比較腸內營養(yǎng)聯(lián)合營養(yǎng)會診、單純腸內營養(yǎng)治療和無腸內營養(yǎng)治療的患者間住院費用和術后并發(fā)癥的差異，明確得出HFH模式明顯使患者獲益，營養(yǎng)會診及規(guī)范的營養(yǎng)治療對降低醫(yī)療費用、減少并發(fā)癥發(fā)生起到關鍵性作用。

目前，醫(yī)療營養(yǎng)存在諸多普遍性問題，如觀念陳舊，口服營養(yǎng)補充未得到認可，腸外營養(yǎng)治療成為習慣、常態(tài)和首選，且無任何營養(yǎng)相關評估等。惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率在所有住院 患者中最高[9]，于康等[10]研究表明，惡性腫瘤住院患者營養(yǎng)不足發(fā)生率為26.35%，營養(yǎng)風險發(fā)生率為45.56%。Pan等[11]研究表明，初次評估的營養(yǎng)不足發(fā)生率為19.7%，住院治療后再次評估，營養(yǎng)不足發(fā)生率升高至26.8%，初次篩查營養(yǎng)風險發(fā)生率為24.6%，再次篩查發(fā)生率為40.2%。一項對102家三甲醫(yī)院4萬余例住院腫瘤患者調查發(fā)現(xiàn)，58%的患者存在中、重度營養(yǎng)不良，71%的患者沒有得到任何形式的營養(yǎng)治療，59%的營養(yǎng)治療患者營養(yǎng)干預手段不規(guī)范[12]。石漢平[13]提出“營養(yǎng)治療是腫瘤一線治療”理念，營養(yǎng)療法是與手術、放療、化療、 靶向治療、免疫治療等治療方法并重的一種腫瘤治療方法，貫穿腫瘤治療的全過程。營養(yǎng)治療在改善 營養(yǎng)狀況、治療營養(yǎng)不良的同時，提高臨床效果，改善生活質量，降低再入院率及院內感染率，延長生存時間，節(jié)約醫(yī)療費用。無論是醫(yī)務人員還是患者，在營養(yǎng)認知嚴重滯后的現(xiàn)狀下，提升營養(yǎng)治療的理 念是亟需解決的重要問題之一。本研究再次驗證 營養(yǎng)會診、規(guī)范營養(yǎng)治療的臨床實施效果，凸顯建立完善的營養(yǎng)治療體系的重要性。 

臨床營養(yǎng)治療需要流程指引，方可避免治療不足或治療過度[14]。2010年美國腸外腸內營養(yǎng)學會推薦的臨床營養(yǎng)標準診治流程，包括營養(yǎng)篩查、評估、制訂營養(yǎng)支持計劃、實施計劃、患者監(jiān)測、計劃修改、治療終止[15]。腫瘤營養(yǎng)療法(cancer nutrition therapy,CNT)包括營養(yǎng)診斷（篩查/評估）、營養(yǎng) 干預、療效評價（包括隨訪）三個階段[16]，其中營養(yǎng)干預的內容包括營養(yǎng)教育和人工營養(yǎng)（腸內營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)），并推出“營養(yǎng)不良五階梯”療法[17]。《惡性腫瘤病人營養(yǎng)診斷及實施流程》[18]推薦腫瘤患者的營養(yǎng)診斷分營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估、綜合評價三級實施。發(fā)揮營養(yǎng)師在腫瘤多學科協(xié)作(multi-disciplinary team,MDT)中的作用，將團隊醫(yī)療模式的營養(yǎng)支持小組與現(xiàn)有腫瘤MDT相結合，可以形成腫瘤患者的特色醫(yī)療模式。營養(yǎng)治療相關指南、規(guī)范為建設HFH提供了理論依據(jù)。從建立多學科團隊、營養(yǎng)不良防治健康教育、規(guī)范診治流程、信息化建設等方面，全面構建標準化營養(yǎng)不良預防和治療體系，對促進臨床規(guī)范營養(yǎng)治療、提升基礎醫(yī)療質量起到積極作用。

內容來源于石漢平醫(yī)生

文章來源:王莉,王勇,石漢平,徐建立,宋清坤,李素云.“無餓醫(yī)院”對營養(yǎng)不良患者管理的作用研究[J].中華普通外科學文獻(電子版),2020,14(4):253-256.

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