本文來源：選自《中華危重病急救醫(yī)學(xué)》, 2021,33(8) : 903-918.

腸內(nèi)營養(yǎng)在危重癥患者營養(yǎng)治療中發(fā)揮著不可替代的作用。為了使臨床醫(yī)務(wù)人員能夠科學(xué)、規(guī)范地管理危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施期間出現(xiàn)的常見并發(fā)癥，撰寫團(tuán)隊(duì)以循證方法學(xué)及德爾菲法為指導(dǎo)，圍繞腹瀉、誤吸、高水平胃殘余量、腹脹等幾個(gè)主題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)、證據(jù)綜合，并經(jīng)過兩輪專家函詢，制定了本共識。本文僅就腹瀉主題進(jìn)行報(bào)道。

1腹瀉

1.1定義：

排便次數(shù)每日超過3次，含水量在80%以上且不成形?！睞級推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）〕
【背景與證據(jù)】腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間常見的并發(fā)癥之一，其中2%~63%的腹瀉發(fā)生在鼻胃管飲食期間，腹瀉的發(fā)生會引起電解質(zhì)紊亂、大便失禁、壓瘡等臨床問題，增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。Eisenberg納入35項(xiàng)腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉研究并進(jìn)行分類整合后指出，護(hù)理人員需對腹瀉有一個(gè)統(tǒng)一明確的定義，并應(yīng)用量表與工具對腹瀉進(jìn)行評估（證據(jù)級別：Level 5c）。

1.2評估

1.2.1　當(dāng)患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間并發(fā)腹瀉時(shí)，推薦采用Hart腹瀉計(jì)分法來進(jìn)行腹瀉評估?！睞級推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕

1.2.2　對可能導(dǎo)致腹瀉的感染性或其他疾病進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括：腹部檢查、排便量、糞便性狀、糞便細(xì)菌培養(yǎng)、電解質(zhì)檢查、藥物治療的使用等?！睞級推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕

【背景與證據(jù)】腸內(nèi)營養(yǎng)能夠維持腸道黏膜屏障結(jié)構(gòu)與功能的完整性，幫助調(diào)節(jié)全身免疫反應(yīng)，并有效改善疾病的預(yù)后，腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉往往會引起喂養(yǎng)中斷，給危重患者維持腸內(nèi)營養(yǎng)帶來挑戰(zhàn)。采用合理的方法對腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉進(jìn)行評估是避免腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的關(guān)鍵。2016年ASPEN/SCCM指南指出，對腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的評估需全面，并進(jìn)行分類。Whelan等的研究指出，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)患者發(fā)生腹瀉時(shí)可使用The King's of Stool Chart（KSC-Tr）工具評估糞便性狀（證據(jù)級別：Level 3c）。吳梅鶴根據(jù)Hart腹瀉計(jì)分法將185例危重患者分為發(fā)生腹瀉組和未發(fā)生腹瀉組，并對發(fā)生腹瀉的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查，指出Hart腹瀉計(jì)分法對判斷腹瀉是否發(fā)生具有重要意義（證據(jù)級別：Level 3d）。

1.3腹瀉危險(xiǎn)因素

1.3.1　一般情況下，腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉并發(fā)癥由多因素造成，包括患者的病情、營養(yǎng)液的種類、供給營養(yǎng)液的技術(shù)、腸道應(yīng)激反應(yīng)、低蛋白血癥、使用抗菌藥物的時(shí)間、禁食等?！睞級推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕

1.3.2　應(yīng)減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用，以減少抗菌藥物相關(guān)性腹瀉?！睞級推薦，一致性（89.66%一致）〕

1.3.3　對于行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的危重癥患者，應(yīng)盡早糾正低蛋白血癥，減少抑酸藥和口服鉀制劑的應(yīng)用。〔A級推薦，一致性（89.21%一致）〕

1.3.4　腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉，需考慮患者的藥物使用情況，如甘露醇、乳果糖口服液等異山梨糖醇、碳水化合物作為輔料的藥物?！睟級推薦，一致性（79.31%一致）〕

【背景與證據(jù)】不合理的喂養(yǎng)中斷會導(dǎo)致腸黏膜由于缺乏食物和胃泌素的刺激，引起胃酸、膽汁等消化液的分泌減少，腸道的殺菌能力減弱，腸道毒素繁殖增多并移位，進(jìn)而引起腸道乃至全身的炎癥反應(yīng)。此外，患者營養(yǎng)不良使血清蛋白水平降低，導(dǎo)致腸黏膜萎縮，引起腸道消化和吸收障礙，加重腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的發(fā)生，準(zhǔn)確識別腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的危險(xiǎn)因素是保證腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)喂養(yǎng)的關(guān)鍵一環(huán)。Halmos等的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，腹瀉與住院時(shí)間>21 d、腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)時(shí)間>11 d和抗菌藥物使用有關(guān)（證據(jù)級別：Level 3c）。de Brito-Ashurst和Preiser在對腹瀉發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行整合后指出，制劑污染和管道污染、抗菌藥物不合理使用以及藥物輔料因素等均為腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的危險(xiǎn)因素（證據(jù)級別：Level 5c）。Phillips和Nay關(guān)于成人腸內(nèi)管道給藥護(hù)理管理的系統(tǒng)綜述針對腹瀉指出，若患者接受的藥物中含有山梨糖醇，則腹瀉可能與山梨糖醇的含量有關(guān)（證據(jù)級別：Level 1b）。

1.4營養(yǎng)配方/制劑選擇

1.4.1　根據(jù)患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評估結(jié)果、疾病狀況、胃腸道功能狀況和重癥患者液體管理要求，選擇合適熱量和劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑?！睞級推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕

1.4.2　針對腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的患者，可通過改變營養(yǎng)配方/方案，如腸內(nèi)營養(yǎng)制劑增加可溶性纖維素（20 g/L）來減輕腹瀉?！睟級推薦，一致性（75.86%一致）〕

1.4.3　避免在營養(yǎng)制劑里添加水或有色物質(zhì)。〔B級推薦，一致性（75.86%一致）〕
【背景與證據(jù)】腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是為管道喂養(yǎng)患者提供的一種特殊制劑，目前腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類繁多，伴隨著臨床研究證據(jù)的累積和樣本量的擴(kuò)大，相關(guān)循證證據(jù)也逐漸發(fā)生著變化，如何準(zhǔn)確合理地選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，將腸內(nèi)營養(yǎng)效能最大化發(fā)揮，減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，取決于醫(yī)生對于營養(yǎng)配方的了解和對營養(yǎng)治療目標(biāo)的確認(rèn)。Qiu等指出重構(gòu)式腸內(nèi)營養(yǎng)配方可提高患者耐受性，降低腹瀉發(fā)生率（證據(jù)級別：Level 1c）。Heimburger等研究發(fā)現(xiàn)，短肽類腸內(nèi)營養(yǎng)液具有良好耐受性，在血清蛋白恢復(fù)方面略優(yōu)于全蛋白營養(yǎng)液（證據(jù)級別：Level 1c）。Homann等的研究結(jié)果顯示，增加可溶性纖維素可降低腹瀉發(fā)生率（證據(jù)級別：Level 1c）。Escuro和Hummell建議，對腹瀉的患者可在營養(yǎng)制劑中添加纖維素（證據(jù)級別：Level 5c）。Spapen等的研究證實(shí)，可溶性纖維素能降低機(jī)械通氣清醒膿毒癥患者的腹瀉發(fā)生率（證據(jù)級別：Level 1c）。腸內(nèi)營養(yǎng)常用營養(yǎng)制劑多為混懸液，其溶液的pH值、黏度、滲透壓、礦物質(zhì)成分等維持在穩(wěn)定狀態(tài)，若重新加入水分或有色物質(zhì)可能會稀釋營養(yǎng)液，破壞溶液內(nèi)部的穩(wěn)定狀態(tài)，出現(xiàn)沉淀，增加堵管的風(fēng)險(xiǎn)。Strausbaugh指出，為維持營養(yǎng)液的理化性質(zhì)，避免變質(zhì)沉淀，應(yīng)避免在成品營養(yǎng)制劑中再添加水分或有色物質(zhì)（證據(jù)級別：Level 5b）。

1.5藥物干預(yù)

1.5.1　建議使用酵母菌或益生菌來預(yù)防由腸道菌群移位引起的腹瀉?！睟級推薦，一致性（86.21%一致）〕

1.5.2　通過實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合持續(xù)胰島素泵入注射，可減少糖尿病患者的血糖波動(dòng)?！睟級推薦，一致性（89.66%一致）〕

【背景與證據(jù)】Bleichner等的研究結(jié)果表明，酵母菌可預(yù)防腹瀉（證據(jù)級別：Level 1c）。Shimizu等指出，對于血糖波動(dòng)且腹瀉的糖尿病患者，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)要素飲食聯(lián)合持續(xù)皮下注射胰島素可改善患者狀況。Yi等通過對18項(xiàng)臨床試驗(yàn)的Meta分析顯示，補(bǔ)充外源性益生菌有利于腦損傷患者腸道微生物平衡，改善胃腸動(dòng)力障礙，有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)和病死率，并縮短嚴(yán)重腦損傷患者重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）住院時(shí)間（證據(jù)級別：Level 2b）。Zhao等通過探討纖維素和益生菌在減少胃癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉中的作用，認(rèn)為纖維素與益生菌組合可以有效降低腸內(nèi)營養(yǎng)患者術(shù)后腹瀉的發(fā)生率（證據(jù)級別：Level 1c）。

1.6腸內(nèi)營養(yǎng)安全輸注

1.6.1　患者腹瀉時(shí)，ICU護(hù)士應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，并與醫(yī)師共同做出是否需要停止腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床決策，不能習(xí)慣性地停止腸內(nèi)營養(yǎng)。如果腸內(nèi)營養(yǎng)作為腹瀉的原始原因，可以改變腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度、調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液配方或調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度?！睞級推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕

1.6.2　對于重癥患者，推薦采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵勻速輸送的方式進(jìn)行營養(yǎng)制劑喂養(yǎng)?！睞級推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）〕

1.6.3　建議對重癥患者以低劑量起始喂養(yǎng)〔41.8~ 83.7 kJ/h（10~20 kcal/h）或2 092 kJ/d（500 kcal/d）〕，5~7 d逐漸達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量；對于因喂養(yǎng)不耐受導(dǎo)致入住ICU 7~10 d仍未達(dá)60%目標(biāo)喂養(yǎng)量者，建議補(bǔ)充腸外營養(yǎng)?！睞級推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）〕

1.6.4　對于重癥患者，尤其喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉者，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)推薦將營養(yǎng)液溫度調(diào)節(jié)至接近體溫；對于老年腹瀉患者，營養(yǎng)液的溫度應(yīng)維持于38~42 ℃為宜?！睞級推薦，強(qiáng)一致性（93.10%一致）〕

【背景與證據(jù)】隨著ICU收治重癥患者的年齡逐漸增長，大多數(shù)患者都表現(xiàn)為多器官功能障礙。當(dāng)患者胃腸道功能缺血時(shí)，直接會導(dǎo)致胃腸道功能障礙，從而嚴(yán)重影響患者的消化、吸收功能。Whelan等通過對腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的機(jī)制進(jìn)行總結(jié)，對現(xiàn)存的預(yù)防和管理腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行評價(jià)后指出，腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉后的處理方式需與醫(yī)師進(jìn)行共同的臨床決策制定，并在無法查找腹瀉原因時(shí)，可選擇無可發(fā)酵的低聚糖、二糖、單糖和多元醇（fermentable，oligosaccharide，disaccharide，monosaccharide and polyol，F(xiàn)ODMAP）的營養(yǎng)配方或減慢腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度（證據(jù)級別：Level 5c）。有研究者指出，采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵持續(xù)性營養(yǎng)輸注，可減少危重癥患者血糖波動(dòng)，更有利于維持血糖的穩(wěn)定性，且不增加腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級別：Level 4b）。翁延宏等通過探討胃癌術(shù)后患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性影響因素，認(rèn)為使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵是術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受的有利因素（證據(jù)級別：Level 4c）。O'Keefe的研究提倡腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時(shí)，鼻飼喂養(yǎng)速率的通常做法是從15~50 mL/h開始，每4~24 h增加10~50 mL/h，或根據(jù)患者的耐受性增加喂養(yǎng)速率（證據(jù)級別：Level 5c），該速率也是通過營養(yǎng)泵實(shí)現(xiàn)的。Rice等的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）表明，在臨床實(shí)踐中，對危重癥患者應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵勻速輸送的方式進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)，以10~30 mL/h（標(biāo)準(zhǔn)配方的腸內(nèi)營養(yǎng)）的速度啟動(dòng)腸內(nèi)喂養(yǎng)，持續(xù)6 d，然后逐級增加到目標(biāo)喂養(yǎng)速度（證據(jù)級別：Level 1c）。Petros等的一項(xiàng)RCT研究結(jié)果顯示，危重患者在前7 d腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間，與常熱量喂養(yǎng)（每天能量消耗的100%）相比，低熱量喂養(yǎng)（每天能量消耗的50%）胃腸不耐受性較少（證據(jù)級別：Level 1c）。對于重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)輸注溫度，胡延秋等指出，腸內(nèi)營養(yǎng)輸注溫度以接近正常體溫為宜，一般為38~40 ℃（證據(jù)級別：Level 5b）；專家共識建議對于老年腹瀉患者，營養(yǎng)液的溫度應(yīng)維持于38~42 ℃為宜（證據(jù)級別：Level 5b）。

1.7腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施環(huán)境要求：

推薦實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的整個(gè)操作過程中，包括腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、輸注腸內(nèi)營養(yǎng)的管道及操作臺面等，均要保持清潔?！睞級推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕

【背景與證據(jù)】因腸內(nèi)營養(yǎng)液使用時(shí)間較長且富含營養(yǎng)物質(zhì)，容易導(dǎo)致細(xì)菌繁殖。de Brito-Ashurst和Preiser的研究指出，制劑污染和管道污染、抗菌藥物不合理使用以及藥物輔料因素等，均為腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的危險(xiǎn)因素（證據(jù)級別：Level 5c）。為了維持鼻飼管道內(nèi)的安全性，避免因微生物的污染導(dǎo)致腹瀉等并發(fā)癥，故在使用過程中需注意清潔衛(wèi)生。Lord的研究指出，在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，尤其在配置和使用配方奶粉過程中，應(yīng)進(jìn)行正確的洗手和采用清潔技術(shù)，減少營養(yǎng)液的污染，使用有效時(shí)長應(yīng)遵循藥物制造商的建議（證據(jù)級別：Level 5c）。

1.8腸內(nèi)營養(yǎng)給藥護(hù)理：

鼻飼給藥時(shí)，應(yīng)查看藥物使用說明書或與管床醫(yī)師共同核對藥物的使用方式，并對藥物的性狀、能否碾碎等進(jìn)行評估；鼻飼給藥前后，使用至少30 mL的溫水沖洗營養(yǎng)管，防止藥物與制劑發(fā)生混合?！睞級推薦，強(qiáng)一致性（93.10%一致）〕

【背景與證據(jù)】實(shí)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者在治療期間，因胃管的置入導(dǎo)致吞咽困難，所以涉及給藥治療時(shí)，需從鼻飼管道中注入，但在鼻飼前應(yīng)確認(rèn)藥物是否適合鼻飼給藥。有研究者指出，緩釋片、控釋片等是不能在研磨后進(jìn)行給藥的。一項(xiàng)包含9項(xiàng)研究的系統(tǒng)評價(jià)指出，在給患者進(jìn)行鼻飼給藥前應(yīng)仔細(xì)閱讀藥物制造商的使用說明書，液體類藥物需按要求進(jìn)行稀釋，固體或膠囊類藥物需先進(jìn)行研磨后進(jìn)行稀釋（證據(jù)級別：Level 1b）；對于沖洗鼻飼管的溫水用量，建議使用30 mL溫水進(jìn)行管道沖洗，防止藥物與制劑混合發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致管路堵塞（證據(jù)級別：Level 1b）。

1.9腸內(nèi)營養(yǎng)制劑儲存：

記錄腸內(nèi)營養(yǎng)制劑開啟的日期與時(shí)間；打開但未使用的營養(yǎng)制劑，放入冰箱2~6 ℃儲存，有效期為24 h；正在使用的營養(yǎng)液，有效期不超過24 h；營養(yǎng)制劑的儲存需提供合適的溫度；勿用過期的營養(yǎng)制劑?！睞級推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）〕

【背景與證據(jù)】腸內(nèi)營養(yǎng)液種類繁多，分為人工配置膳食及醫(yī)療廠家生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。對于危重癥患者，通常使用成品的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。關(guān)于成品的營養(yǎng)制劑存放與儲存方法，Bankhead等的研究指出，打開的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑最好在24 h內(nèi)使用完畢，從而降低腸內(nèi)營養(yǎng)制劑污染、細(xì)菌繁殖和營養(yǎng)制劑穩(wěn)定性發(fā)生改變的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級別：Level 5b）；營養(yǎng)液的儲存及運(yùn)輸過程中要保持合適的溫度，營養(yǎng)液開啟后，需記錄開啟時(shí)間及日期，未及時(shí)使用時(shí)，需儲存在2~6 ℃的冰箱中，保存24 h，而在床邊使用的營養(yǎng)液建議不超過24~48 h，對于過期的營養(yǎng)液也應(yīng)避免使用，以免引起腸道癥狀或食物中毒反應(yīng)（證據(jù)級別：Level 5b）。

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