一般來說，患者和家屬每天都十分關(guān)心患者今天吃什么藥？用什么治療手段？但卻很容易會忽略一個問題，無論是住院患者還是院外康復期人群，普遍都存在一個問題——營養(yǎng)不良。

營養(yǎng)充足是康復的基礎(chǔ)

營養(yǎng)不良其實是攝取的熱量、蛋白質(zhì)與微量元素不足而導致的。由于疾病造成了人體對能量和各種營養(yǎng)素的更大需求，與此同時合成代謝能力可能還在變?nèi)?，比如圍手術(shù)期住院患者、老年人、惡性腫瘤及慢性消耗性疾病患者更是臨床營養(yǎng)不良的高發(fā)人群?；颊吆图凹覍俸芏鄷r候并不知道自己處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)。大多情況下，大家更多的是關(guān)注疾病本身，但其實營養(yǎng)不良會明顯提高住院患者的死亡率。研究顯示住院患者死亡病例的三分之一并不是來源于疾病本身，而是由于營養(yǎng)不足。因為其實身體恢復更多的需要身體本身的抵抗能力，藥物只是輔助，而保證充足的營養(yǎng)是有力氣恢復身體的基礎(chǔ)。比如臨床常見且危害嚴重的是蛋白質(zhì)-熱量型營養(yǎng)不良，手術(shù)患者反復感染、出現(xiàn)合并癥、傷口愈合不良、治療效果不明顯、住院時間顯著延長，死亡率和致殘率更高等。

五階梯營養(yǎng)療法

對于營養(yǎng)不良患者，如何給予營養(yǎng)補充呢？目前的營養(yǎng)干預準則以歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會 (ESPEN) 的建議為準，治療的基本目的是滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素的目標需要量，并且規(guī)范化治療應該遵循五階梯治療原則。這五個階梯分別是首先選擇營養(yǎng)教育，然后依次向上晉級選擇口服營養(yǎng)補充（ONS）、全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）、部分腸外營養(yǎng)（PPN）、全腸外營養(yǎng)（TPN）。參照 ESPEN 指南建議，當下一階梯不能滿足 60% 目標能量需求 3～5 天時，應該選擇返回上一階梯。

第一階梯：飲食+營養(yǎng)教育

首先應該用主觀整體評估（SGA）或患者主觀整體評估（PG-SGA）等方法對患者營養(yǎng)不良的嚴重程度進行判斷，如為輕度營養(yǎng)不良通過第一階梯的治療方法即可達到目標效果，其中營養(yǎng)教育又包含：評估營養(yǎng)不良嚴重程度、判斷營養(yǎng)不良類型、分析營養(yǎng)不良的原因、提供個體化飲食指導以及討論或處理營養(yǎng)不良的非飲食原因。在這個階段患者沒有明顯的體重丟失，也沒有營養(yǎng)不良高危疾病，那么以健康教育預防為主就好。

第二階梯：飲食+口服營養(yǎng)補充（ONS）

如果飲食+營養(yǎng)教育不能達到目標需要量，則應該選擇飲食+ONS，顧名思義就是除了正常食品以外，還可通過補充口服攝入特殊醫(yī)學用途配方食品（特醫(yī)食品）來滿足日常飲食的需求。尤其是外科手術(shù)和惡液質(zhì)等患者，處于對蛋白質(zhì)能量需求量非常大且食欲比較差時；或是對于一些營養(yǎng)知識不充分，盲目通過飲食補充營養(yǎng)的患者，特醫(yī)食品是填滿患者的營養(yǎng)需求更穩(wěn)妥的做法。Philipson TJ 等 2013 年發(fā)表的一篇研究報告中結(jié)論得出，特殊醫(yī)學用途（配方）食品可以縮短住院時間、節(jié)約醫(yī)療費用、以及減少 30 天內(nèi)再次入院的風險。對患者和家屬來說都是更安全和經(jīng)濟的選擇。

第三階梯：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（TEN）

該方法適用于完全沒有辦法滿足進食需求的狀況下使用，如：食管癌完全梗阻、吞咽障礙、嚴重胃癱等，通常通過鼻胃管、鼻腸管等方式進行灌注，這種情況下應要選擇高質(zhì)量的營養(yǎng)制劑，蛋白質(zhì)的利用率在選擇過程程中需要考慮。此外，部分腸內(nèi)營養(yǎng)可選擇含有膳食纖維的特殊醫(yī)學用途（配方）食品，因為膳食纖維具有比較強的刺激腸道蠕動的能力，可以更好地幫助維持腸道的功能。

第四階梯：腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)（PEN+PPN）

當單純通過腸內(nèi)營養(yǎng)方法治療仍無法達到滿足需求量的情況下，需要在此基礎(chǔ)上增加腸外營養(yǎng)來輔助治療營養(yǎng)不良的情況。但是建議盡可能保留腸內(nèi)營養(yǎng)，來維持腸道正常的功能。

第五階梯：全腸外營養(yǎng)（TPN）

在腸道完全不能使用的情況下，TPN 則被作為維持患者生存的唯一營養(yǎng)來源，其實應患者情況應為：消化道功能喪失、消化道不能被利用、需要腸道休息以及終末期患者。營養(yǎng)不良治療對于很多疾病來說都是非常重要的環(huán)節(jié)，卻也是最容易被醫(yī)生和患者忽略的一個部分。我們在臨床治療工作中除了應遵循五階梯治療原則外，還應該結(jié)合患者的實際情況靈活使用各種方法。在盡力做到健康教育的同時，必要的時候用特殊醫(yī)學用途（配方）食品來保證營養(yǎng)不良的糾正效果，針對不同情況，采用符合個體化的營養(yǎng)治療方案。

區(qū)分全營養(yǎng)、特定全營養(yǎng)、非全營養(yǎng)配方食品

全營養(yǎng)配方食品

是指可作為單一營養(yǎng)來源滿足目標人群營養(yǎng)需求的特殊醫(yī)學用途配方食品。

特定全營養(yǎng)配方食品

是指可作為單一營養(yǎng)來源滿足目標人群在特定疾病或者醫(yī)學狀況下營養(yǎng)需求的特殊醫(yī)學用途配方食品。常見的有：腫瘤全營養(yǎng)配方食品，創(chuàng)傷、感染、手術(shù)及其他應激狀態(tài)全營養(yǎng)配方食品，炎性腸病全營養(yǎng)配方食品，食物蛋白過敏全營養(yǎng)配方食品，胃腸道吸收障礙、胰腺炎全營養(yǎng)配方食品，肥胖、減脂手術(shù)全營養(yǎng)配方食品等。

非全營養(yǎng)配方食品

是指可滿足目標人群部分營養(yǎng)需求的特殊醫(yī)學用途配方食品，不適用于作為單一營養(yǎng)來源。常見的有：營養(yǎng)素組件（蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、碳水化合物組件），電解質(zhì)配方，增稠組件，流質(zhì)配方和氨基酸代謝障礙配方。

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特醫(yī)食品，特殊醫(yī)學用途配方食品