ESPEN住院患者膳食營(yíng)養(yǎng)指南

作者：冬澤特醫(yī) 發(fā)布時(shí)間：2021-10-28 12:55:12 瀏覽次數(shù)：1477

近日，歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)在其官方雜志Clinical Nutrition上在線發(fā)布了住院患者膳食營(yíng)養(yǎng)指南，該指南依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)住院患者膳食營(yíng)養(yǎng)管理提出56條推薦意見，旨在規(guī)范住院患者的膳食營(yíng)養(yǎng)管理，使醫(yī)院提供的膳食符合住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況，充分發(fā)揮醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等在住院患者膳食營(yíng)養(yǎng)管理中的關(guān)鍵作用，提高膳食營(yíng)養(yǎng)的有效性和安全性，并降低營(yíng)養(yǎng)不良及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

總則

推薦1

每家醫(yī)院、康復(fù)中心和療養(yǎng)院都應(yīng)該為患者和工作人員提供一個(gè)可見的飲食清單。

推薦2

每家醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院食品設(shè)施，包括廚房、期刊遞送系統(tǒng)和訂餐系統(tǒng)。

推薦3

所有食品供應(yīng)區(qū)域(病房，廚房，配送鏈)都必須明確醫(yī)院食品生產(chǎn)和交付的責(zé)任。

推薦4

醫(yī)院、康復(fù)中心和療養(yǎng)院應(yīng)以使用高質(zhì)量和可持續(xù)的食品原料為目標(biāo)，盡可能避免食物浪費(fèi)。

推薦5

應(yīng)定期對(duì)患者和工作人員進(jìn)行關(guān)于醫(yī)院食品和飲食的調(diào)查，至少每年一次。

推薦6

醫(yī)院食品訂購(gòu)應(yīng)結(jié)構(gòu)化、文件化和標(biāo)準(zhǔn)化。

推薦7

醫(yī)院食品的處方應(yīng)通過電子病歷系統(tǒng)來執(zhí)行。

推薦8

每家醫(yī)院、康復(fù)中心或療養(yǎng)院都應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模和特色，提出最少兩種不同的常規(guī)飲食(標(biāo)準(zhǔn)飲食和醫(yī)院飲食)和最少兩種不同的額外飲食。

推薦9

僅在有醫(yī)學(xué)指征時(shí)才使用治療性飲食，否則應(yīng)常規(guī)飲食。

推薦10

醫(yī)院應(yīng)避免在沒有醫(yī)學(xué)證據(jù)的情況下施行限制性飲食(如饑餓抗癌)，因?yàn)橄拗菩燥嬍硶?huì)增加營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)和醫(yī)學(xué)的最近數(shù)據(jù)以及醫(yī)院的重點(diǎn)和需求，每三到五年重新評(píng)估一次醫(yī)院的飲食。

推薦12

根據(jù)疾病病程、口服攝入量和患者的接受情況，每隔3到5天定期檢查、重新評(píng)估住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并對(duì)每位患者進(jìn)行調(diào)整。如果改變飲食不足以滿足能量和蛋白質(zhì)的需求，則應(yīng)根據(jù)疾病階段提供醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的詳細(xì)信息可參閱ESPEN其他指南和證據(jù)。

醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)飲食

推薦13

對(duì)于沒有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較低且不需要特殊飲食的住院患者，應(yīng)按照一般人群的建議提供標(biāo)準(zhǔn)飲食。這種飲食的適應(yīng)證應(yīng)在3到5天后重新評(píng)估。

推薦14

對(duì)于中等/高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的住院患者，應(yīng)提供醫(yī)院飲食，即富含蛋白質(zhì)和能量的飲食。

推薦15

標(biāo)準(zhǔn)飲食應(yīng)包括最低能量需求(25 kcal/kg實(shí)際體重/天)和最低蛋白質(zhì)需求(0.8-1.0 g/kg實(shí)際體重/天)。醫(yī)院飲食應(yīng)包括30 kcal/kg實(shí)際體重/天的能量需求，以及至少1.2 g/kg實(shí)際體重/天的蛋白質(zhì)需求。

推薦16

標(biāo)準(zhǔn)飲食中碳水化合物、脂類和蛋白質(zhì)占每日總能量攝入的比例應(yīng)分別為50-60%、30-35%和15-20%，醫(yī)院飲食應(yīng)分別為45-50%、35-40%和20%。

推薦17

住院患者每頓正餐、午餐和晚餐至少應(yīng)提供兩種菜單選擇。

醫(yī)院食品配送標(biāo)準(zhǔn)

推薦18

作為標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院食品服務(wù)，應(yīng)提供“餐間零食”以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需求，并防止夜間禁食。

推薦19

醫(yī)院廚房應(yīng)配備至少一名與專業(yè)人員(如營(yíng)養(yǎng)支持小組、飲食部門、廚師、食品工程師、食品經(jīng)理)合作的營(yíng)養(yǎng)師，根據(jù)不同的飲食設(shè)置患者的菜單。

推薦20

醫(yī)院提供的食物必須根據(jù)患者的能力和情況(急診護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、姑息治療)進(jìn)行調(diào)整。

推薦21

應(yīng)設(shè)置專門的時(shí)間段以保證用餐。

標(biāo)準(zhǔn)飲食的個(gè)例

4.1 食物過敏或食物不耐受是否應(yīng)考慮到飲食的組成?

推薦22

被證實(shí)有食物過敏的患者，應(yīng)將這些食物過敏原排除在該患者的食物選擇和供給之外。

4.2 在構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)飲食時(shí)，是否應(yīng)考慮純素飲食、宗教信仰、食物偏好、可能的食物不耐受等因素?

推薦23

在向患者建議菜單選擇時(shí)，最好考慮到宗教信仰和食物偏好(口味)。

推薦24

素食主義者的飲食應(yīng)滿足能量和蛋白質(zhì)的需求(見建議14和15)。

推薦25

醫(yī)院不應(yīng)該提供純素飲食。

治療性飲食適應(yīng)證

5.1 去除麩質(zhì)、可發(fā)酵低聚糖/單糖/雙糖/多元醇（低FODMAP飲食）和乳糖有什么功效?

推薦26

已證實(shí)麩質(zhì)過敏的患者應(yīng)提供無麩質(zhì)飲食。

推薦27

對(duì)于腸易激綜合征患者，推薦的飲食應(yīng)含較低的可發(fā)酵低聚糖/單糖/雙糖/多元醇（低FODMAP飲食），以改善腹痛和腹脹等癥狀，并提高生活質(zhì)量。

推薦28

經(jīng)乳糖呼吸試驗(yàn)證實(shí)有乳糖不耐癥的患者應(yīng)提供低乳糖飲食(每餐<12克)。

5.2 高能量飲食和/或高蛋白飲食的指征是什么?

推薦29

醫(yī)院飲食應(yīng)在醫(yī)療環(huán)境中提供給營(yíng)養(yǎng)不良、有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，以及其他對(duì)能量和/或蛋白質(zhì)有較高需求的特定患者群體。

推薦30

醫(yī)院應(yīng)提供專門設(shè)計(jì)的醫(yī)院飲食，因?yàn)橥ㄟ^標(biāo)準(zhǔn)飲食中的膳食和零食很難達(dá)到目標(biāo)能量和/或蛋白量。

5.3 醫(yī)院采用低熱量飲食(減肥飲食)的適應(yīng)證是什么?

推薦31

低熱量飲食在醫(yī)院里通常應(yīng)該避免，即使是肥胖患者的急性疾病，因?yàn)樗鼈冊(cè)黾恿藸I(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

推薦32

醫(yī)院里的低卡路里飲食適應(yīng)證非常少，但它們可臨時(shí)用于再喂養(yǎng)綜合征、伴有嚴(yán)重胰島素抵抗的肥胖患者和肥胖康復(fù)中心的患者。

推薦33

低卡路里飲食中，蛋白質(zhì)含量可能不會(huì)降低，如果BMI＜30，蛋白質(zhì)含量至少為1 g/kg實(shí)際體重/天，如果BMI≥30，蛋白質(zhì)含量至少為1 g/kg校正體重/天。

5.4 低蛋白質(zhì)飲食的指征是什么?

來自ESPEN肝病臨床營(yíng)養(yǎng)指南的建議

肝硬化肝性腦病患者不應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，因?yàn)樗鼤?huì)增加蛋白質(zhì)分解代謝。

ESPEN腎病臨床營(yíng)養(yǎng)指南的建議

如果慢性腎病患者因急癥住院，住院期間不應(yīng)繼續(xù)維持入院前的控制性低蛋白質(zhì)飲食。

5.5 低脂飲食的指征是什么?

推薦34

乳糜漏患者應(yīng)接受低長(zhǎng)鏈甘油三酯(LCT，<總能量攝入的5%)和高中鏈甘油三酯(MCT，>總能量攝入的20%)飲食。

推薦35

患有罕見脂肪酸氧化疾病的患者，如長(zhǎng)鏈3-羥基?；o酶a脫氫酶缺乏癥(LCHADD, MIM 609016)、線粒體三功能蛋白缺乏癥(MTPD, MIM 609015)和極長(zhǎng)鏈?；o酶a脫氫酶缺乏癥(VLCADD, MIM 609015)，MIM 201475) 應(yīng)接受低LCT(<總能量攝入的5%)和高M(jìn)CT(>總能量攝入的20%)的飲食。

推薦36

一些腸淋巴管擴(kuò)張伴蛋白丟失性腸病患者應(yīng)接受低LCT(<總能量攝入的5%)和富含中鏈甘油三酯(>占總能量攝入的20%)的飲食。能量攝入應(yīng)至少為30 kcal/ kg實(shí)際體重/天，蛋白質(zhì)攝入應(yīng)至少為1.2 kcal/ kg實(shí)際體重/天。

5.6 粒細(xì)胞缺乏飲食的指征是什么?

推薦37

不應(yīng)使用粒細(xì)胞缺乏飲食(也稱為“無菌”、“無微生物”或“滅菌”飲食)（例如患有中性粒細(xì)胞減少的癌癥患者，包括接受造血干細(xì)胞移植的患者）。

5.7 低纖維飲食的指征是什么?

推薦38

僅在結(jié)腸鏡檢查的前一天吃低纖維飲食，以達(dá)到更好的結(jié)腸清潔和減少患者不適。

低鹽飲食

推薦39

在慢性心力衰竭、慢性腎衰竭或肝硬化的情況下，氯化鈉不應(yīng)減少至低于6 g/天，否則，獲益-風(fēng)險(xiǎn)比趨向于高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

推薦40

高血壓、急性失代償性心力衰竭患者，每日氯化鈉(鹽)攝入量不超過6 g。

推薦41

對(duì)于急性失代償性心力衰竭患者，鈉攝入不應(yīng)限制在<120 mmol/天(即2.8 g氯化鈉/天)。

特殊患者的飲食

7.1 治療性飲食是否與皮質(zhì)類固醇治療相關(guān)?

推薦42

進(jìn)行短期(≤6周)系統(tǒng)性皮質(zhì)類固醇治療的患者可給予醫(yī)院飲食(見建議14)。

7.2 糖尿病患者有推薦的飲食嗎?

推薦43

1型和2型糖尿病患者應(yīng)根據(jù)其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/狀況提供標(biāo)準(zhǔn)飲食或醫(yī)院飲食(見推薦12,13,14)。

推薦44

應(yīng)幫助接受胰島素治療的患者確定和量化他們的碳水化合物攝入量，以控制血糖。

推薦45

應(yīng)根據(jù)個(gè)人治療(例如通常使用短效和中效胰島素)和血糖控制情況，在兩餐之間提供混合碳水化合物和蛋白質(zhì)的零食。

推薦46

住院的糖尿病患者應(yīng)避免低碳水化合物飲食(＜能量攝入的40%)，因?yàn)樗c較低的能量攝入和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

推薦47

對(duì)于糖尿病并發(fā)癥(如糖尿病腎病、糖尿病胃輕癱、下肢潰瘍和截肢)，應(yīng)基于具體情況給予個(gè)體化的飲食和營(yíng)養(yǎng)支持。

調(diào)整飲食質(zhì)地

8.1 更改飲食質(zhì)地的適應(yīng)證

ESPEN指南對(duì)老年患者臨床營(yíng)養(yǎng)和水合作用的建議

對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)以及有吞咽困難和/或咀嚼問題的老年患者，應(yīng)提供改良質(zhì)地、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，以支持適當(dāng)?shù)纳攀硵z入。

8.2 改良飲食除老年病學(xué)外的其他適應(yīng)證?

推薦48

對(duì)于存在吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)的患者(中風(fēng)、神經(jīng)源性和神經(jīng)肌肉疾病、頭頸癌、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、遺傳性共濟(jì)失調(diào)、多發(fā)性硬化癥或外傷性頸脊髓損傷)，應(yīng)進(jìn)行吞咽困難的系統(tǒng)篩查，并確定改良食物質(zhì)地的需求和種類。

推薦49

在吞咽困難的最初階段，可以通過改變飲食，包括軟的、半固體的或半液體的稠度，結(jié)合適當(dāng)?shù)耐萄始夹g(shù)來獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入。