外科手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體會(huì)產(chǎn)生全身性和局部性影響。全身性影響包括神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、代謝變化和臟器功能變化；局部性影響包括創(chuàng)傷性炎癥、創(chuàng)傷的修復(fù)。

手術(shù)創(chuàng)傷所致的代謝改變和生理性創(chuàng)傷使病人營(yíng)養(yǎng)狀況發(fā)生變化。中、小手術(shù)術(shù)后常有惡心、嘔吐、疼痛和厭食等癥狀，也可使病人的營(yíng)養(yǎng)代謝失衡；大手術(shù)病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)代謝處于分解狀態(tài)，感染和創(chuàng)傷等因素又可加劇對(duì)康復(fù)的影響。

對(duì)于已有營(yíng)養(yǎng)不良的病人，這些影響因素尤其值得關(guān)注。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致病人的手術(shù)并發(fā)癥和死亡率升高是諸多臨床試驗(yàn)所確認(rèn)了的事實(shí)。

營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致心、肺、腎、胃腸道等器官功能受損，降低機(jī)體免疫和肌肉收縮的功能，病人容易出現(xiàn)感染性并發(fā)癥，術(shù)后往往需要延長(zhǎng)氣管插管時(shí)間，甚至被迫再插管。營(yíng)養(yǎng)不良還會(huì)導(dǎo)致傷口愈合延遲、活動(dòng)受限、手術(shù)恢復(fù)和住院時(shí)間延長(zhǎng)、再入院幾率升高、醫(yī)療費(fèi)用顯著增加。

即使是有些營(yíng)養(yǎng)狀況良好的病人，經(jīng)手術(shù)創(chuàng)傷的打擊，也不能如期進(jìn)食。若術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持延誤，還會(huì)出現(xiàn)不良的后果。術(shù)后10～14天營(yíng)養(yǎng)缺乏的病人，尤其在恢復(fù)期合成代謝增加的時(shí)候，其并發(fā)癥和死亡率較接受營(yíng)養(yǎng)支持的病人顯著增高。

相關(guān)研究表明出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)更高

一項(xiàng)前瞻性多中心動(dòng)態(tài)調(diào)查研究，納入我國(guó)18個(gè)城市共34家醫(yī)院住院患者6638例，涵蓋臨床常見的惡性腫瘤、以及消化、神經(jīng)、骨科等8大類良性疾病。對(duì)患者入院和出院時(shí)進(jìn)行體格測(cè)量、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)檢測(cè)以及采用NRS2002和SGA量表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，并對(duì)患者院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持情況進(jìn)行調(diào)查。

研究顯示：超40%的入院患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)更高。

同時(shí)該研究還表明，住院期間營(yíng)養(yǎng)不良患者比例在增加，SGA評(píng)分中度以上營(yíng)養(yǎng)不良入院時(shí)發(fā)生率為27.79%，而出院時(shí)發(fā)生率為31.14%，提示患者出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況令人擔(dān)憂。

惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況亦是顯著降低，與患者出院時(shí)存在的消化系統(tǒng)癥狀，及流質(zhì)或半流質(zhì)的進(jìn)食狀況，使胃腸道腫瘤術(shù)后出院后病人的營(yíng)養(yǎng)問題更加嚴(yán)峻。

外科住院期間患者營(yíng)養(yǎng)狀況變差尤為嚴(yán)重，外科術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良患者無營(yíng)養(yǎng)支持，自術(shù)后起10周，體重和三頭肌皮褶厚度持續(xù)下降，提示術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況持續(xù)下降；無口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充組胃腸道惡性腫瘤術(shù)后患者出院后延續(xù)到90天體重仍下降趨勢(shì)。

多指南/共識(shí)推薦ONS營(yíng)養(yǎng)支持

從術(shù)前持續(xù)至出院后CSPEN指南——強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)從術(shù)前持續(xù)至出院后。

術(shù)前：有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，大手術(shù)前應(yīng)給予10-14天的營(yíng)養(yǎng)支持。

以下患者應(yīng)盡早開始營(yíng)養(yǎng)支持（盡可能通過腸內(nèi)途徑）：預(yù)計(jì)圍手術(shù)期禁食時(shí)間大于7天；預(yù)計(jì)10天以上經(jīng)口攝入量無法達(dá)到推薦攝入量的60%以上。

術(shù)前鼓勵(lì)那些不能從正常飲食中滿足能量需要的患者接受ONS，在住院之前就可以開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

成人口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充專家共識(shí)——強(qiáng)調(diào)術(shù)后出院后持續(xù)ONS改善營(yíng)養(yǎng)狀況

對(duì)于接受大手術(shù)后出院患者，在手術(shù)后一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)機(jī)體仍處于分解代謝狀態(tài)，日常膳食常無法滿足機(jī)體代謝所需，體質(zhì)量進(jìn)行性下降，機(jī)體組織、細(xì)胞和器官功能受損，此時(shí)常需要出院后繼續(xù)通過ONS改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

出院患者ONS是醫(yī)院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或ONS延續(xù)，應(yīng)用的時(shí)間約2周至數(shù)月。

惡性腫瘤患者常需要進(jìn)行術(shù)后輔助放化療，出院后以及放化療過程中應(yīng)用ONS支持，有助于降低放化療的毒副作用以及增加患者對(duì)放化療的耐受性，提高放化療的完成率。

推薦意見：

重度營(yíng)養(yǎng)不良患者、大手術(shù)創(chuàng)傷患者以及需要進(jìn)行術(shù)后輔助放化療的惡性腫瘤患者，推薦出院后繼續(xù)ONS 2周至數(shù)月。

ERAS指南——推薦ONS 營(yíng)養(yǎng)支持，從術(shù)前持續(xù)至出院后

（ONS）——指南推薦的營(yíng)養(yǎng)支持方式

口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)是一種基本的營(yíng)養(yǎng)支持方式，當(dāng)膳食提供的能量、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素在目標(biāo)需求量的50%~75%時(shí)，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品進(jìn)行口服補(bǔ)充的一種營(yíng)養(yǎng)支持方法。通常提供300?900kcal/d，提供方式包括餐間補(bǔ)充或小口啜服。目的是改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、生活質(zhì)量和臨床結(jié)局。

眾多研究結(jié)果表明：外科術(shù)后患者給予ONS持續(xù)10周，顯著改善術(shù)后體重下降；顯著減少握力降低程度；降低感染、減少抗生素使用；顯著提高術(shù)后生活質(zhì)量；口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，安全有效易行。

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