經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的實(shí)踐和研究，特別是近年來循證醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，臨床營養(yǎng)的理念獲得不斷更新、完善。目前，臨床營養(yǎng)專家對營養(yǎng)不良的內(nèi)涵、營養(yǎng)支持治療的作用、腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇、營養(yǎng)支持治療的實(shí)施和管理等熱點(diǎn)問題有了新認(rèn)識(shí)。筆者認(rèn)為：新觀點(diǎn)、新理念將帶來更多的實(shí)踐、研究及技術(shù)進(jìn)步，驅(qū)動(dòng)臨床營養(yǎng)朝著規(guī)范、精準(zhǔn)的方向發(fā)展，更好地服務(wù)于人類健康事業(yè)。

1968年Wilmore和Dudrick在《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》報(bào)道全腸外營養(yǎng)救治病例，開創(chuàng)了現(xiàn)代臨床營養(yǎng)治療的先河。經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的蓬勃發(fā)展，臨床營養(yǎng)取得了巨大進(jìn)步，營養(yǎng)支持已經(jīng)成為臨床疾病綜合治療的重要組成部分，甚至是關(guān)鍵措施。近年來，循證醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展給臨床營養(yǎng)的實(shí)踐和研究帶來新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，而臨床營養(yǎng)理念的革新將是臨床營養(yǎng)新發(fā)展的核心驅(qū)動(dòng)力。筆者以全新的視野就當(dāng)前臨床營養(yǎng)的最新理念進(jìn)行評述。

一、營養(yǎng)不良的再認(rèn)識(shí)：更加關(guān)注機(jī)體代謝紊亂和疾病在營養(yǎng)不良中的作用

營養(yǎng)不良從古至今一直是全世界的公共衛(wèi)生問題。傳統(tǒng)營養(yǎng)不良是指因營養(yǎng)素?cái)z入與需求失衡，主要關(guān)注營養(yǎng)素?cái)z入異常所導(dǎo)致的結(jié)果，包括營養(yǎng)過剩、營養(yǎng)不足以及維生素和礦物質(zhì)等微量營養(yǎng)素的缺乏。隨著研究者對機(jī)體代謝與預(yù)后關(guān)系的深入認(rèn)識(shí)，營養(yǎng)物質(zhì)供給不足并非營養(yǎng)不良的唯一原因，疾病狀況、創(chuàng)傷應(yīng)激及炎性反應(yīng)等均可引起機(jī)體分解代謝增加，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂及機(jī)體自身組織消耗增加。

上述因素均為營養(yǎng)不良發(fā)生的重要因素。事實(shí)上，由于營養(yǎng)素?cái)z入不足引起的營養(yǎng)不良很容易通過營養(yǎng)支持得以逆轉(zhuǎn)和糾正。但在疾病分解代謝旺盛期，能量負(fù)平衡及負(fù)氮平衡卻無法單獨(dú)通過營養(yǎng)支持得以逆轉(zhuǎn)，即使攝入大量營養(yǎng)物質(zhì)也無法糾正，只有在有效控制原發(fā)病，炎性反應(yīng)結(jié)束，機(jī)體進(jìn)入合成代謝階段，才能有效恢復(fù)消耗的機(jī)體組成。因此，歐美營養(yǎng)學(xué)會(huì)近期把營養(yǎng)底物失衡，造成人體形態(tài)（體型、體格大小和人體組成），機(jī)體功能和臨床結(jié)局產(chǎn)生可觀察不良影響的一種狀態(tài)定義為營養(yǎng)不良，重點(diǎn)關(guān)注機(jī)體組成變化及臨床預(yù)后的影響。

營養(yǎng)不良診斷是臨床營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)，但隨著營養(yǎng)不良定義的更新，其診斷標(biāo)準(zhǔn)也一直在修正、補(bǔ)充和調(diào)整。2018年9月，全球（營養(yǎng)）領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)起營養(yǎng)不良（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）最新評定（診斷）標(biāo)準(zhǔn)，GLIM標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容是將營養(yǎng)不良評定（診斷）分為營養(yǎng)篩查和診斷評定2個(gè)步驟。

第一步是營養(yǎng)篩查，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用經(jīng)過臨床有效性驗(yàn)證的營養(yǎng)篩查工具進(jìn)行營養(yǎng)篩查。該標(biāo)準(zhǔn)列出營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）和微型營養(yǎng)評定-簡表（mini-nutritional assessment short form，MNA-SF）作為主要篩查工具。

第二步是在篩查陽性的基礎(chǔ)上對病人進(jìn)行營養(yǎng)不良評定（診斷）及嚴(yán)重程度分級。營養(yǎng)不良評定（診斷）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容有5項(xiàng)，包括3項(xiàng)表現(xiàn)型指標(biāo)（非自主性體質(zhì)量丟失、低BMI、肌肉量降低）和2項(xiàng)病因型指標(biāo)（降低的食物攝入或吸收、疾病負(fù)擔(dān)或炎癥）。GLIM標(biāo)準(zhǔn)評定（診斷）營養(yǎng)不良至少需要符合1項(xiàng)表現(xiàn)型指標(biāo)和1項(xiàng)病因型指標(biāo)。

另外需要進(jìn)一步根據(jù)3項(xiàng)表現(xiàn)型指標(biāo)對營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度進(jìn)行等級劃分。GLIM標(biāo)準(zhǔn)的建立使國際對營養(yǎng)不良評定（診斷）逐步達(dá)成共識(shí)，目前已有部分國家或地區(qū)對其在多種疾病中進(jìn)行了有效性驗(yàn)證。這有利于全世界不同國家、地區(qū)統(tǒng)一營養(yǎng)不良的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，方便學(xué)術(shù)交流，并推動(dòng)未來對營養(yǎng)不良評定（診斷）進(jìn)一步修訂、完善。

二、臨床營養(yǎng)的作用：是支持更是治療措施

營養(yǎng)支持一詞最先由美國外科醫(yī)生Wilmore和Dudrick于1968年在其標(biāo)志性論文中以標(biāo)題形式提出，一直沿用至今。經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，隨著免疫營養(yǎng)（藥理營養(yǎng)）和滋養(yǎng)性營養(yǎng)等概念的提出和實(shí)踐應(yīng)用，臨床營養(yǎng)不僅只是提供支持的手段，早已成為現(xiàn)代臨床治療的一部分，甚至成為某些疾病的有效治療方法。2009年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）在其出版的營養(yǎng)指南中正式以標(biāo)題形式提出營養(yǎng)支持療法。2017年ASPEN在其更新的營養(yǎng)指南中，以營養(yǎng)治療形式提出。

同樣，歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)（ESPEN）在其最新幾項(xiàng)指南的關(guān)鍵詞和全文中使用營養(yǎng)治療，而未使用營養(yǎng)支持和營養(yǎng)支持治療這兩種提法。盡管是兩字之差，反映的卻是理念的改變。臨床營養(yǎng)作用已由當(dāng)初的單純補(bǔ)充營養(yǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^合理、有效地提供合適營養(yǎng)底物、選擇正確喂養(yǎng)途徑和時(shí)機(jī)，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝過程，維護(hù)機(jī)體重要器官功能，提高病人救治成功率。近年，研究者試圖通過代謝組學(xué)的改變特征認(rèn)識(shí)嚴(yán)重疾病打擊后機(jī)體營養(yǎng)與代謝調(diào)控失衡的本質(zhì)。

作者：吳國豪

文章來源：中華消化外科雜志,2021,20 (01)

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