中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組在2013年腸外腸內(nèi)營養(yǎng)中國老年患者專家共識基礎(chǔ)上，組織我國老年醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、臨床營養(yǎng)領(lǐng)域工作的學(xué)者以及臨床相關(guān)學(xué)科的專家共同合作，總結(jié)了國內(nèi)外老年?duì)I養(yǎng)支持治療領(lǐng)域出現(xiàn)的新證據(jù)，對共識進(jìn)行全面更新并升級為指南。

圖/營養(yǎng)美學(xué)

營養(yǎng)團(tuán)隊(duì)支持

推薦1：營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)（NST）需要多學(xué)科人員構(gòu)成，由老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師牽頭,建立包括臨床?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、藥師等在內(nèi)的NST。

營養(yǎng)篩查與評估

推薦2：老年患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，推薦常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)篩查；推薦MNA-SF和NRS2002營養(yǎng)篩查工具。

推薦3：從疾病嚴(yán)重程度、進(jìn)食情況、實(shí)驗(yàn)室檢查、體重及體成分測量、老年綜合評估等方面，對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行全面評估。

能量與蛋白質(zhì)目標(biāo)推薦

推薦4：老年住院患者的能量需求可通過間接測熱法進(jìn)行個(gè)體化測定。一般老年患者可將20~30kcal·kg-1·d-1作為能量供給的目標(biāo)。老年住院患者的蛋白質(zhì)需結(jié)合臨床實(shí)際情況設(shè)計(jì)，每日可達(dá)到1.0~1.5g/kg蛋白質(zhì)目標(biāo)攝入量，乳清蛋白制劑更易消化利用。

推薦5：接受EN治療的老年住院患者，應(yīng)結(jié)合疾病狀態(tài)及胃腸道耐受能力，選擇適宜脂肪供能比的制劑。推薦接受PN治療住院老年患者的脂肪供能可適當(dāng)增加(一般不超過非蛋白質(zhì)熱卡的50%)。

推薦6：老年術(shù)后患者接受營養(yǎng)治療時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺可減少感染并發(fā)癥，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測患者的肝腎臟功能并限制谷氨酰胺的劑量(≤0.5g·kg-1·d-1)。住院老年患者可考慮在藥理范圍內(nèi)補(bǔ)充ω-3脂肪酸，可能具有改善臨床預(yù)后的作用。

營養(yǎng)支持

推薦7：存在營養(yǎng)不良或者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且胃腸道功能正?；蚧菊５睦夏昊颊邞?yīng)首選EN；應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)制定合理的EN計(jì)劃，以期改善營養(yǎng)狀況，維護(hù)臟器功能，改善臨床結(jié)局。

推薦8：標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方適合大多數(shù)老年患者的EN；優(yōu)化脂肪酸的配方長期應(yīng)用可改善脂代謝和降低心血管事件發(fā)生。膳食纖維有助于減少管飼EN患者腹瀉和便秘發(fā)生，膳食纖維攝入≥25g/d有助減少管飼患者的便秘和臨床結(jié)局。

推薦9：老年患者存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，在飲食基礎(chǔ)上補(bǔ)充ONS可改善營養(yǎng)狀況，但并不影響飲食攝入量。ONS每日400~600kcal和/或30g蛋白質(zhì)，餐間分次口服堅(jiān)持30~90d，可改善老年患者營養(yǎng)狀態(tài)和臨床結(jié)局。

推薦10：蛋白質(zhì)含量高的ONS，可減少老年住院患者發(fā)生并發(fā)癥、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，并可促進(jìn)肌少癥的老年患者肌力和生活質(zhì)量改善；對于髖骨折和骨科手術(shù)的老年患者，提供圍術(shù)期ONS可減少手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。添加HMB的高蛋白型ONS有助于增加肌肉量，改善老年住院患者的生活質(zhì)量。推薦11：通過調(diào)整制劑口感、心理輔導(dǎo)和聯(lián)合多種督促手段，可提高老年患者ONS的依從性。

推薦12：鼻胃管適用于較短時(shí)間(2~3周)接受EN管飼的老年患者；管飼時(shí)應(yīng)上身抬高30°~45°,可減少吸入性肺炎。接受腹部大手術(shù)且預(yù)計(jì)術(shù)后需要較長時(shí)間管飼的老年患者，建議術(shù)中放置胃/空腸造口裝置。當(dāng)施行近端胃腸道吻合后，可通過放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營養(yǎng)管進(jìn)行EN。推薦13：需要長期營養(yǎng)支持治療的老年患者，相比鼻胃管更推薦使用PEG；管飼EN預(yù)計(jì)應(yīng)用超過4周以上，推薦放置PEG。推薦14：高吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)選擇經(jīng)各種途徑的空腸置管技術(shù)[如鼻空腸管、空腸造口術(shù)或經(jīng)皮內(nèi)鏡下小腸造口(PEJ)]。

推薦15：老年患者的胃腸道功能嚴(yán)重障礙或不能使用EN時(shí)，建議給予TPN。需要營養(yǎng)支持治療的老年患者，如EN提供的能量和蛋白質(zhì)低于機(jī)體目標(biāo)需要量的60%時(shí),建議給予SPN，以滿足老年患者對能量和蛋白質(zhì)的需求，維持營養(yǎng)狀態(tài)和器官功能，改善患者的臨床結(jié)局。推薦16：入院時(shí)營養(yǎng)狀態(tài)正常的老年患者，EN不能滿足60%以上營養(yǎng)需求，建議7d后啟動(dòng)PN。合并中等以上營養(yǎng)不良的老年患者，入院后72h不能正常進(jìn)食或通過EN獲得足夠營養(yǎng)素，建議啟動(dòng)PN。

常見疾病營養(yǎng)支持推薦心臟功能衰竭

推薦17：營養(yǎng)咨詢干預(yù)可以改善老年慢性心衰患者臨床預(yù)后，營養(yǎng)支持治療首選EN，如伴有嚴(yán)重胃腸道功能障礙，可以選擇PN；應(yīng)避免液體過量，高能量密度EN配方有助于液體管理。慢性阻塞性肺疾病

推薦18：穩(wěn)定期營養(yǎng)不良的COPD患者可選擇ONS，建議采用較高脂肪比例的EN 配方；蛋白質(zhì)攝入1.5g·kg-1·d-1；增加ω-3脂肪酸和膳食纖維攝入有益于改善肺功能和結(jié)局；對于食欲不佳者可使用促進(jìn)食欲的藥物幫助其更好地進(jìn)食。推薦19：急性期COPD患者營養(yǎng)支持首選EN，存在禁忌者可予以PN；如EN無法滿足能量需求60%，給予SPN；PN處方中建議脂肪占非蛋白能量的35%~65%，氨基酸每日1.3~1.5g/kg和足量微營養(yǎng)素。推薦20：機(jī)械通氣COPD患者的營養(yǎng)支持同一般原則，但應(yīng)注意避免過度喂養(yǎng)和控制脂質(zhì)輸注速度。阿爾茨海默病

推薦21：建議對存在營養(yǎng)不良的AD患者予以O(shè)NS治療；僅建議在AD患者病情變化或緊急情況下短期應(yīng)用管飼EN。如果不能耐受喂養(yǎng)管或有EN禁忌時(shí)可給予PN；一般不推薦在AD終末期應(yīng)用人工營養(yǎng)支持，必要時(shí)結(jié)合患方意愿決定。糖尿病

推薦22：老年糖尿病患者接受營養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證與非糖尿病患者一致，首選EN；超重或肥胖患者不必嚴(yán)格限制能量攝入，應(yīng)保持體重穩(wěn)定。住院老年糖尿病患者營養(yǎng)支持中不應(yīng)過度限制碳水化合物的攝入。選用低升糖指數(shù)(GI)碳水化合物也能夠抑制餐后血糖的快速升高。推薦23：腎臟功能正常的老年糖尿病患者的蛋白質(zhì)攝入量建議為1.0~1.5g·kg-1·d-1，如果已經(jīng)發(fā)生腎功能不全，可以減少蛋白質(zhì)攝入量至低于0.8g·kg-1·d-1。推薦24：老年糖尿病患者可使用糖尿病適用型EN配方。住院老年患者的血糖控制水平可適當(dāng)放寬，避免低血糖發(fā)生；同時(shí)也需要警惕高血糖導(dǎo)致的急性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。圍術(shù)期

推薦25：營養(yǎng)狀況良好老年患者術(shù)前無須營養(yǎng)支持，重度營養(yǎng)不良老年患者術(shù)前給予營養(yǎng)支持10~14d，免疫增強(qiáng)型EN有益于減少術(shù)后并發(fā)癥。推薦26：以下老年患者在手術(shù)后需要接受營養(yǎng)支持：術(shù)前因重度營養(yǎng)不良而接受營養(yǎng)支持的患者；嚴(yán)重營養(yǎng)不良由于各種原因術(shù)前未進(jìn)行營養(yǎng)支持的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)激、估計(jì)術(shù)后不能進(jìn)食時(shí)間超過7d的患者；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需長時(shí)間禁食，或存在代謝明顯增加的患者。推薦27：老年圍術(shù)期營養(yǎng)支持首選ONS，其次管飼EN，管飼EN無法實(shí)施或EN無法提供充足的能量和蛋白質(zhì)時(shí)應(yīng)補(bǔ)充或選擇PN。ONS應(yīng)該在術(shù)后24h內(nèi)開始，如果ONS無法進(jìn)行，應(yīng)給予管飼EN。吞咽困難

推薦28：應(yīng)當(dāng)基于吞咽功能分級和營養(yǎng)評估結(jié)果制定營養(yǎng)支持治療方案。當(dāng)患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或吞咽障礙發(fā)展達(dá)到或超過5級時(shí)，在采取食物性狀改進(jìn)和代償性方法治療后，仍然不能滿足患者的足量營養(yǎng)攝入時(shí)，建議給予管飼EN。壓瘡

推薦29：對存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的高危罹患壓瘡老年患者的營養(yǎng)支持治療，首選富含高蛋白的ONS；富含精氨酸、維生素C和鋅的特殊營養(yǎng)素可促進(jìn)傷口愈合。衰弱綜合征

推薦30：增加能量和蛋白質(zhì)攝入有助于改善衰弱老年人的營養(yǎng)狀態(tài)，但不一定能改善功能狀態(tài)和死亡率；富含必需氨基酸的營養(yǎng)補(bǔ)充可能有助于改善腿部肌肉和活動(dòng)能力。推薦31：衰弱老年人應(yīng)該進(jìn)行聯(lián)合營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)綜合干預(yù)。肌少癥

推薦32：充足的蛋白質(zhì)供給和合理的攝入模式，有助于減緩肌少癥的發(fā)生，推薦老年人蛋白質(zhì)供給量為1.2~1.5g·kg-1·d-1；亮氨酸可增加骨骼肌蛋白質(zhì)合成率，減少合成代謝抵抗，乳清蛋白富含亮氨酸比例應(yīng)占60%或以上。推薦33：存在營養(yǎng)不良或者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年肌少癥患者，首選ONS；補(bǔ)充維生素D和ω-3脂肪酸可改善老年人的肌力下降預(yù)防跌倒。終末期老年患者

推薦34：終末期老年患者以舒適為目的，而非延長生命，不建議進(jìn)行營養(yǎng)評估和干預(yù)；支持患者飲水和進(jìn)食但不強(qiáng)求；給予終末期患者和緩照護(hù)以減輕痛苦。

-素材來源：特醫(yī)導(dǎo)航

冬澤特醫(yī)食品，腸內(nèi)營養(yǎng)，什么是腸內(nèi)營養(yǎng)？