腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是最符合人體生理結(jié)構(gòu)和功能的營養(yǎng)補(bǔ)充方式。肝功能損害病人往往胃腸道功能較完整，具備術(shù)后早期進(jìn)行EN的生理?xiàng)l件。但此類病人常有嚴(yán)重的代謝紊亂,術(shù)后往往有大量消化液丟失(如膽汁、胰液)，此類病例EN的療效及安全性研究國內(nèi)報(bào)道不多。為此,我們對(duì)肝功能損害患者術(shù)后進(jìn)行早期EN,并與腸外營養(yǎng)(PN)進(jìn)行對(duì)比,觀察其療效及安全性。

資料和方法

選擇因肝、膽、胰等疾病所致的肝功能損害來本院就診外科病人52例(男34例，女18例)，以拆信封法隨機(jī)分為EN組(26例)及PN組(26例)。平均年齡(47.8±12.6)歲。

所有病例均按非蛋白熱卡105～126 kJ·kg-1·d-1提供能量。水與電解質(zhì)按出入量平衡原則經(jīng)靜脈補(bǔ)足。營養(yǎng)治療均持續(xù)7d。

EN組：配制營養(yǎng)液，非蛋白熱卡∶氮(NPC∶N)=152∶1，糖脂供能比=1.73∶1。術(shù)后6h開始自空腸造口管將營養(yǎng)液以輸注泵泵入，起始速度為50ml/h，次日增至75～100ml/h。

PN組：標(biāo)準(zhǔn)全合一靜脈營養(yǎng)液，NPC∶N=150∶1，糖脂供能比=1.75∶1。術(shù)后6h開始經(jīng)上腔靜脈導(dǎo)管行標(biāo)準(zhǔn)PN。

術(shù)前及術(shù)后第1、4、7天監(jiān)測肝臟酶譜(AST、ALT、GGT、ALP)、膽紅素(TB、DB、IDB)、全淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；氮平衡；術(shù)前及術(shù)后第7d測量體質(zhì)量、三頭肌皮摺厚度、上臂肌肉周徑；記錄并發(fā)癥及不良反應(yīng)、腸道通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、營養(yǎng)治療費(fèi)用。

結(jié)果

1.對(duì)肝臟酶譜及膽紅素代謝的影響(表1)

兩組病例術(shù)后第1天(POD1)血AST、ALT、GGT、ALP均明顯升高，營養(yǎng)治療期間，均呈下降趨勢，術(shù)后第7天(POD7)已降至術(shù)前水平或顯著低于術(shù)前，組間無顯著性差異(P＞0.05)。

兩組病例膽紅素術(shù)前均明顯高于正常。營養(yǎng)治療期間，兩組病例TB、DB均呈下降趨勢，但EN組下降較快。至POD7，EN組明顯低于術(shù)前(P＜0.05)，PN組與術(shù)前相比沒有顯著差異(P＞0.05)。同時(shí)，EN組IDB術(shù)后呈下降趨勢，POD7顯著低于POD1(P＜0.05)；PN組則于早期出現(xiàn)輕度升高，而后逐漸下降，POD7與POD1相比無顯著差異(P＞0.05)。

2.對(duì)營養(yǎng)狀況的影響(表2)

POD7兩組病例均已恢復(fù)正氮平衡，組間無顯著差異(P＞0.05)；營養(yǎng)治療期間，兩組TLC均在POD1明顯降低的基礎(chǔ)上逐漸恢復(fù)，至POD7已恢復(fù)至術(shù)前水平，組間無顯著性差異(P＞0.05)；POD7兩組體質(zhì)量、三頭肌皮摺厚度、上臂肌肉周徑與術(shù)前相比，均無顯著下降(P＞0.05)，組間無顯著性差異(P＞0.05)。

3.術(shù)后腸道通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及營養(yǎng)治療費(fèi)用(表3)

EN組術(shù)后腸道恢復(fù)通氣時(shí)間明顯早于PN組(P＜0.01)；兩組住院時(shí)間無明顯差異(P＞0.05)。EN組營養(yǎng)治療費(fèi)用約為PN組的1/4。

4.并發(fā)癥及不良反應(yīng)

EN組3例術(shù)后第2～3天出現(xiàn)輕度腹瀉，減慢營養(yǎng)液輸注速度、應(yīng)用止瀉藥物后緩解；5例營養(yǎng)治療早期出現(xiàn)腹脹，減慢營養(yǎng)液輸注速度后緩解。

PN組2例術(shù)后第3、5天出現(xiàn)靜脈置管處液體皮下滲漏，被迫重新置管；3例輸注營養(yǎng)液時(shí)出現(xiàn)心慌、胸悶、出汗等癥狀,停止輸液或減緩輸液速度后緩解；2例出現(xiàn)腹脹、噯氣，口服促胃腸動(dòng)力藥物后緩解；恢復(fù)進(jìn)食后，6例出現(xiàn)上腹飽脹、食欲不振，進(jìn)食量少等癥狀,3～5d后逐漸緩解。

討論

大部分肝功能損害病人存在不同程度的營養(yǎng)不良，術(shù)后營養(yǎng)狀況進(jìn)一步降低，導(dǎo)致組織修復(fù)及抗感染能力下降，易出現(xiàn)并發(fā)癥。肝葉切除、肝臟缺血再灌注損傷以及術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)等因素均可導(dǎo)致或加重肝臟損害。以上變化一般在術(shù)后當(dāng)天即出現(xiàn)，5～7d后逐漸恢復(fù)。這一階段中的營養(yǎng)補(bǔ)充十分重要。

PN對(duì)于改善病人術(shù)后營養(yǎng)狀況是有效的。但其亦有諸多弊端，如：不利于胃腸道功能恢復(fù)；長期應(yīng)用可導(dǎo)致腸道粘膜屏障破壞，對(duì)于腸道免疫屏障功能本身就較為低下的梗阻性黃疸病人，更易由此引起腸源性感染；引起不同程度的肝細(xì)胞脂肪浸潤和膽汁淤積，加重原有的肝損害；靜脈炎、導(dǎo)管源性感染；費(fèi)用昂貴等。術(shù)后早期EN能明顯刺激腸粘膜細(xì)胞的增殖與修復(fù)，有效增強(qiáng)其屏障功能，減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素的易位。術(shù)后小腸吸收功能雖受到一定抑制，但保留的功能足以吸收滿足機(jī)體需要的營養(yǎng)素。因此對(duì)肝功能損害病例術(shù)后早期進(jìn)行EN是合理的。

有資料顯示PN可導(dǎo)致膽汁淤積，認(rèn)為其與非蛋白熱卡過高有關(guān)，但確切的機(jī)制尚不明確。

靜脈輸入脂肪乳劑可引起IDB升高，這是由于其輸入后血漿游離脂肪酸升高，后者與IDB競爭白蛋白上的結(jié)合部位，而導(dǎo)致血IDB增高。肝功能不良者常有低蛋白血癥，IDB升高更易出現(xiàn)。本組病例中PN組9例(35%)在治療期間出現(xiàn)IDB升高，而EN組僅有2例(8%)。因此對(duì)于高膽紅素血癥者，EN較PN可能更有利于血清膽紅素水平下降。

本組病例中PN對(duì)腸道功能有明顯的抑制作用，表現(xiàn)為術(shù)后腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較慢，PN期間及停藥后早期患者食欲受到抑制。而EN能有效地利用腸道吸收功能，刺激腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)腸道功能的全面恢復(fù)。EN及PN均能有效促進(jìn)正氮平衡，減少脂肪及肌肉分解，維持血漿蛋白水平。而EN所需費(fèi)用僅為PN的1/4，因此EN是較PN更為經(jīng)濟(jì)的營養(yǎng)治療手段。

Sarr-MG統(tǒng)計(jì)了500例腹部大手術(shù)后患者利用空腸造瘺管行EN的主要并發(fā)癥：①腹瀉(15%)；②腹脹、腹痛(15％)；③造瘺管皮下感染(1％)；④導(dǎo)管堵塞(1％)。本組病例中，腹瀉、腹脹發(fā)生率較高，分別為20%及33%。主要原因?yàn)闋I養(yǎng)液溫度較低、輸注速度過快。膽汁、胰液外引流，消化液減少可能也為其因素之一。上述癥狀多數(shù)較輕，經(jīng)恰當(dāng)處理后均可緩解，不影響EN繼續(xù)施行。

綜上，肝功能損害病人術(shù)后早期EN是安全有效的：不影響病人肝臟功能恢復(fù)；并發(fā)癥及不良反應(yīng)少且輕微；可有效改善病人營養(yǎng)狀況；對(duì)于高膽紅素血癥者,EN可能較PN有利于血清膽紅素水平下降；具有促進(jìn)胃腸道功能早期恢復(fù)、價(jià)格低廉的優(yōu)勢。

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