2024年8月17—19日，“凝心聚力 協(xié)同創(chuàng)新”第三屆中國(guó)肥胖大會(huì)（COC 2024）在京順利舉行。

減重與代謝外科學(xué)、內(nèi)分泌代謝學(xué)、心血管病學(xué)、臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)以及代謝生物學(xué)等多學(xué)科頂尖專家，在62場(chǎng)學(xué)術(shù)論壇上分享學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，聯(lián)袂呈現(xiàn)了一場(chǎng)聚焦肥胖疾病的學(xué)術(shù)盛宴。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院陳偉教授重點(diǎn)介紹了肥胖癥的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，梳理了常用醫(yī)學(xué)減重膳食方法，并對(duì)合并不同并發(fā)癥的肥胖癥患者推薦了合適的飲食模式。

一、醫(yī)學(xué)減重的階梯療法

醫(yī)學(xué)減重的階梯療法強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的肥胖程度和健康狀況，制定個(gè)性化的減重方案，通過(guò)逐步增加干預(yù)措施的強(qiáng)度，確保減重過(guò)程的安全性和有效性。

對(duì)于BMI 24~27.9 kg/m²或腰圍超標(biāo)患者：采取飲食調(diào)整、增加運(yùn)動(dòng)、心理治療、行為干預(yù)和健康教育相結(jié)合的綜合策略。

對(duì)于BMI 28~32 kg/m²、腰圍超標(biāo)或存在危險(xiǎn)因素的患者：在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，考慮加入藥物治療。

對(duì)于BMI≥32 kg/m²、存在危險(xiǎn)因素或嚴(yán)重肥胖相關(guān)并發(fā)癥的患者：建議采取手術(shù)治療結(jié)合生活方式干預(yù)。

二、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療≠飲食干預(yù)

生活方式管理是治療肥胖癥的基礎(chǔ)，包括飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)和行為干預(yù)3個(gè)部分。其中，對(duì)患者的飲食干預(yù)多以勸導(dǎo)為主，核心理念是限制能量，但并不干預(yù)患者實(shí)現(xiàn)限制能量的具體措施。

而醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療側(cè)重于運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)學(xué)的專業(yè)手段進(jìn)行深度干預(yù)，其中的飲食指導(dǎo)超越了簡(jiǎn)單的勸誡性建議（“請(qǐng)少吃些”），而是深入到基于能量限制的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)策略，顯著區(qū)別于生活方式管理中的飲食干預(yù)。

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療這一過(guò)程復(fù)雜而精細(xì)，涉及篩查、評(píng)估、診斷、治療、再評(píng)估、持續(xù)管理等多個(gè)環(huán)節(jié)。

三、常見醫(yī)學(xué)減重膳食的臨床應(yīng)用

1.限能量膳食（CRD）

CRD是指在目標(biāo)能量攝入基礎(chǔ)上每日減少能量攝入500～1000 kcal，或較推薦攝入量減少1/3總能量，其中碳水化合物占每日總能量的55%～60%，脂肪占每日總能量的25%～30%。

研究發(fā)現(xiàn)，CRD干預(yù)后，體重平均減輕至初始體重的11%，并改善心臟功能。

2.高蛋白飲食（HPD）

HPD包括相對(duì)數(shù)量（蛋白質(zhì)供能比）和絕對(duì)數(shù)量（蛋白質(zhì)攝入量）的界定，多數(shù)HPD指每日蛋白質(zhì)攝入量超過(guò)每日總能量的20%或1.5 g/（kg?d），但一般不超過(guò)每日總能量的30%或＞2.0 g/（kg?d）的膳食模式。

一項(xiàng)基于74項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)蛋白質(zhì)膳食相比，HPD更能顯著減輕體重、縮小腰圍。

3.低碳水化合物飲食（LCD）

LCD通常指膳食中碳水化合物供能比≤40%，脂肪供能比≥30%，蛋白質(zhì)攝入量相對(duì)增加，限制或不限制總能量攝入的一類飲食。

一項(xiàng)為期2年的單中心平行組試驗(yàn)中，70名健康的絕經(jīng)后肥胖女性被隨機(jī)分為L(zhǎng)CD組或健康對(duì)照飲食組。兩種飲食都沒有熱量限制，主要結(jié)果是脂肪量的變化。結(jié)果顯示，LCD可顯著減少體重和脂肪含量。

《中國(guó)超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2021）》指出：

短期LCD干預(yù)有益于控制體重、改善代謝（證據(jù)等級(jí)A，強(qiáng)推薦；同意比例94.5%）。

LCD多用于短中期體重控制，其長(zhǎng)期的安全性和有效性仍待進(jìn)一步研究（證據(jù)等級(jí)C，弱推薦；同意比例92.0%）。

4.極低碳水化合物飲食（VLCD）

VLCD以膳食中碳水化合物供能比≤20%為目標(biāo)。生酮飲食是VLCD的極特殊類型。

VLCD短期內(nèi)干預(yù)有助于改善超重或肥胖T2DM患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA_1c）、胰島素抵抗和體重。

5.間歇性能量限制（IER）

IER是按照一定規(guī)律在規(guī)定時(shí)期內(nèi)禁食或給予有限能量攝入的飲食模式。目前常用的IER方式包括隔日禁食法（每24小時(shí)輪流禁食）、4:3或5:2 IER（在連續(xù)/非連續(xù)日每周禁食2～3 d）等。

研究顯示，與常規(guī)飲食相比，IER可降低患者體重、減少脂肪含量、改善血脂。

《中國(guó)超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2021）》指出：

與常規(guī)飲食相比，IER干預(yù)可以減輕超重/肥胖者的體重，改善脂代謝指標(biāo)（證據(jù)等級(jí)A，強(qiáng)推薦；同意比例96.6%）。

6.代餐飲食

一項(xiàng)務(wù)實(shí)的、個(gè)體隨機(jī)化、兩臂、開放標(biāo)簽、平行試驗(yàn)，納入278 例符合條件的受試者，并將其隨機(jī)分配到代餐組或常規(guī)護(hù)理組。

結(jié)果顯示，代餐組在血糖控制、舒張壓和甘油三酯水平方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著改善；與常規(guī)護(hù)理組相比，代餐組在心血管和代謝風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)志物方面表現(xiàn)出更大的改善，更大程度上降低了總體心血管風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，代餐組比常規(guī)護(hù)理組有更大的生活質(zhì)量改善，即更大的體重減輕會(huì)改善生活質(zhì)量。

總體而言，代餐飲食可有效減輕肥胖人群體重，且不良反應(yīng)少，降低心血管代謝疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，有效控制血糖，改善生活質(zhì)量。

四、肥胖癥伴其他并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

01肥胖合并糖尿病

糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療鼓勵(lì)限能量平衡膳食（證據(jù)等級(jí)A，強(qiáng)推薦；同意比例96.2%）。采用多種膳食模式，強(qiáng)調(diào)食物多樣性，應(yīng)關(guān)注個(gè)體化飲食的適用人群和不良反應(yīng)（證據(jù)等級(jí)C，強(qiáng)推薦；同意比例97.4%）。

02肥胖合并代謝性脂肪性肝病

代謝性脂肪性肝?。?/span>MAFLD）患者在減重過(guò)程中可根據(jù)個(gè)體情況酌情選擇地中海飲食、間歇性能量限制等膳食模式，在控制能量攝入的同時(shí)改善MAFLD預(yù)后（證據(jù)等級(jí)B，弱推薦;同意比例96.2%）。

03肥胖合并痛風(fēng)

肥胖的痛風(fēng)患者可選擇地中海飲食或DASH飲食，不僅可以減輕體重，還可以降低痛風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)C，強(qiáng)推薦;同意比例96.6%)

03肥胖伴多囊卵巢綜合征

所有超重/肥胖伴多囊卵巢綜合征（PCOS）的女性都應(yīng)在選擇健康食物的前提下，減少膳食總能量攝入以減輕體重（證據(jù)等級(jí)C，強(qiáng)推薦；同意比例95.8%）。

2018年P(guān)COS評(píng)估和管理國(guó)際循證指南指出，在PCOS女性中，沒有證據(jù)或僅有限的證據(jù)表明何種膳食類型更好，建議采取各種均衡膳食并減少能量攝入，使超重/肥胖的PCOS女性減輕體重。

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