臨床營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良曾經(jīng)是我國上世紀五六十年代人們面臨的主要營養(yǎng)學問題，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活水平的提高，人們所攝入的三大營養(yǎng)素特別是蛋白質的數(shù)量和質量均明顯提升，營養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯下降，全國居民的營養(yǎng)水平和平均壽命也得到明顯提升，但是在某些人群中的營養(yǎng)不良的發(fā)生率仍然較高，特別是老年人、兒童患者，而老年慢性病患者的發(fā)生率更高。營養(yǎng)不良是導致機體活動功能低下、抵抗力下降和疾病高發(fā)的重要原因。

對于營養(yǎng)不良的人群，提供給與體力活動相匹配的能量和合適比例的三大營養(yǎng)素，是糾正該類人群營養(yǎng)不良癥狀的關鍵。在能量補充上，可以在正常能量供給量的基礎上再增加一個臺階。一般正常輕體力活動患者能量供給量為每日30～35Kcal／Kg體重，但是對于消瘦和營養(yǎng)不良的人群可以在此基礎上再增加10Kcal／Kg體重，達到每日40～45Kcal／Kg體重。

無論正常成年人還是營養(yǎng)不良人群，三大營養(yǎng)素的供能比基本相同，即蛋白質11%～15%，脂肪20%～25%，碳水化合物55%～65%。但是對于營養(yǎng)不良人群，可適當提高蛋白質的比例，達到15～20%。

關于營養(yǎng)補充的途徑和營養(yǎng)素補充的形式，主要跟營養(yǎng)不良患者的胃腸道功能狀態(tài)相關。對于胃腸道功能基本正常的人群，患者可經(jīng)口攝入，攝入食物也以正常食物為主，只是在食物選擇方面應當適當提高含優(yōu)質蛋白質食物的攝入比例，并注重攝入容易消化吸收的食物，如牛奶、蛋羹、瘦肉粥、魚等。對于正常進食存在困難者，可通過腸內營養(yǎng)供給食物。

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口服營養(yǎng)補充（Oral nutrition supplement ， ONS）：

用于在食物不足以滿足機體需求的情況下補充攝入，但在很多情況下ONS為全營養(yǎng)產(chǎn)品，可作為唯一的營養(yǎng)來源。ONS具有符合生理、簡單有效、費用低等優(yōu)點?？诜a充營養(yǎng)適用于經(jīng)口能進食且胃腸道功能基本完整者。北京醫(yī)院肝膽胰外科崔紅元教授結合自身實踐，認為實施ONS需要綜合考慮患者的進食量、代謝狀態(tài)和疾病嚴重程度。合理的ONS支持能有效改善營養(yǎng)不良患者的臨床結局。臨床上需要遵循個體化原則來選擇合適的ONS制劑以使患者獲益最大。

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管飼飲食：

不能正常進食的昏迷病人和晚期食道癌和胃癌伴有消化道梗阻的病人，可通過胃管、胃或空腸的造瘺管，補充營養(yǎng)物質。

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要素飲食：

近年來臨床上已廣泛選用要素飲食作為口服和管飼的營養(yǎng)液，效果滿意。要素飲食是一種化學成分比較衡定的粉沫狀無渣食物，經(jīng)復水后可形成液體式穩(wěn)定的懸乳液。該液以L－氨基酸作為氮源，葡萄糖、庶糖作為能源，并含有適量的脂肪、電解質、多種維生素和微量元素，營養(yǎng)價值較完善。目前常用的商品要素飲食大致分為兩大類：低脂肪型要素飲食：脂肪含量僅占0.8～2％；高脂肪型要素飲食脂肪含量可達到30％。要素飲食的最大優(yōu)點是能源和氮源物質不需消化或很少消化即可吸收，由于是無渣飲食，可保持腸道的清潔，由于營養(yǎng)素比較全面，適宜于各種胃腸道疾病，能迅速恢復正氮平衡。采用要素飲食進行營養(yǎng)支持療法的并發(fā)癥不嚴重，但濃度過高，注入速度過快時，可出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉，個別出現(xiàn)腹部絞痛，經(jīng)改變飲食的濃度和速度后即可轉好。長期應用注意必需脂肪酸、維生素和微量元素的補充，以防止這些營養(yǎng)素的缺乏。

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經(jīng)消化道外的補充：

通過中心或淺靜脈管的途徑，輸入葡萄糖、脂防、氨基酸、電解質、礦物質、脂溶性及水溶性維生素等靜脈營養(yǎng)液的一種方法。大體上分為淺靜脈途徑和深靜脈途徑兩類。大量臨床資料證明，腸道外營養(yǎng)補充能使患者保持正氮平衡，維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的搶救成功率。

腸道外營養(yǎng)包括淺靜脈和深靜脈兩個途徑：①淺靜脈途徑：通過周圍淺靜脈滴注提供營養(yǎng)物質，主要用于短期禁食的病人；②深靜脈途徑：TN是指通過深靜脈置管途徑輸入靜脈營養(yǎng)液，患者在不能或不完全充分由胃腸道攝取營養(yǎng)的情況下，使熱量、蛋白質、電解質、維生素等的補充仍能達到較科學的程度，對改善療效，促進康復有明顯的作用。主要應用于胃腸手術或腸瘺、短腸綜合癥、腎功能衰竭、大面積燒傷、嚴重的感染、創(chuàng)傷、急性胰腺炎等。

對于經(jīng)過腸內共給的營養(yǎng)，無論是正常進食、口服營養(yǎng)補充（ONS）還是管飼飲食，在補充能量的基礎上，還要補充充足的蛋白質，以滿足機體康復的需要。另外，在補充蛋白質時還要注意到蛋白質吸收的難易程度，特別是胃腸功能較弱者更要攝入容易吸收的蛋白質。

對于補充的蛋白質包括整蛋白、肽和氨基酸三種形式，其中肽是蛋白質分解的中間產(chǎn)物、氨基酸是蛋白質的終末分解產(chǎn)物。在這三種形式中，肽又可分為低聚肽和多肽，低聚肽分子量小、易吸收、對胃腸道負擔小，更適合胃腸道功能較弱的營養(yǎng)不良患者。低聚肽除可以正常經(jīng)口腔攝入外，還可以加入腸內營養(yǎng)液中經(jīng)管飼喂食，以提高負氮平衡的糾正速度。

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