危重癥患者普遍存在能量吸收和利用障礙，嚴重影響疾病的預后和預后。因此，營養(yǎng)支持是危重癥病人臨床治療的關鍵步驟，直接影響患者預后。綜合營養(yǎng)評價，計算能量需求，制定個性化營養(yǎng)支持方案，制定標準化營養(yǎng)支持流程，可有效減輕病情，改善患者預后。

1. 為什么要重視重癥患者的營養(yǎng)支持治療？

人體在遭受創(chuàng)傷、燒傷、感染、大手術等因素影響下，機體代謝狀態(tài)迅速改變，呈現(xiàn)出高代謝特點，能量消耗增加，營養(yǎng)狀態(tài)下降，最終導致營養(yǎng)不良。

因此，及時合理的營養(yǎng)支持對降低危重病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率和改善預后具有重要意義。

2. 什么時間可以開始營養(yǎng)支持？

對于重癥病人，原則上應先進行早期治療，待血流動力學穩(wěn)定，水、電解質(zhì)代謝和酸堿失衡得到初步糾正后，盡早給予營養(yǎng)支持。

在使用營養(yǎng)支持之前，醫(yī)生首先要評估病人的代謝狀況和臟器功能，如果有下列情況，不適合進行營養(yǎng)支持：

2.1在復蘇的早期，尤其是在容量復蘇不充分，血流動力學尚未穩(wěn)定的情況；

2.2嚴重的代謝紊亂；

2.3嚴重的肝功能不全，肝性腦病，嚴重的氮質(zhì)血癥等，都難以有效地進行營養(yǎng)支持。

3. 營養(yǎng)支持的方式

營養(yǎng)支持有兩種方式，一種是腸內(nèi)營養(yǎng)，是經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)，一種是靜脈給營養(yǎng)，即腸外營養(yǎng)。

3.1腸內(nèi)營養(yǎng)

3.1.1腸內(nèi)營養(yǎng)是什么？

腸內(nèi)營養(yǎng)就是提供能量和營養(yǎng)，如口喂或管喂。對意識清醒，無吞咽或咀嚼障礙的患者，可通過嘴巴進食。對于昏迷，有氣管插管，有吞咽或咀嚼障礙，但胃動力排空功能良好的病人，可采用胃管向胃內(nèi)注射營養(yǎng)液，這種方法更接近人體生理，既能保持對胃和十二指腸的神經(jīng)內(nèi)分泌刺激，又能保持正常的生理功能。

對胃排空障礙者，可置空腸營養(yǎng)管，直接向十二指腸、空腸處輸營養(yǎng)液，可減少返流、誤吸等并發(fā)癥。對于病情危重，需空腸營養(yǎng)及長期留置營養(yǎng)管的病人，可采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下行胃或空腸造瘺，在內(nèi)鏡輔助下于腹壁、胃/腸造瘺口置入營養(yǎng)管。

3.1.2什么是腸道營養(yǎng)劑？

腸內(nèi)營養(yǎng)液中含有蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、礦物質(zhì)和水等營養(yǎng)物質(zhì)，可以針對不同的疾病和病人的代謝需要選擇不同的營養(yǎng)液，常用的劑型有三種：

①全蛋白配方：營養(yǎng)全面，適合消化道功能正常的人士食用。

②短肽配方：易于消化吸收，適合有一定消化功能的人群食用。

③氨基酸單體：可直接吸收，無須消化液，適用于嚴重急性胰腺炎及部分短腸綜合征病人。

有糖尿病，腫瘤，腹瀉，便秘，高血脂等疾病的病人，都有自己的專用營養(yǎng)液。

3.2腸外營養(yǎng)

3.2.1什么是腸外營養(yǎng)？

腸外營養(yǎng)主要包括經(jīng)中心靜脈和外周靜脈，經(jīng)靜脈途徑為患者提供所需營養(yǎng)元素。

①中心靜脈營養(yǎng)（TPN）是經(jīng)中央靜脈置入中心靜脈置管，直接給病人提供營養(yǎng)的一種方法。這一方法對于長期需要腸外營養(yǎng)支持的病人，尤其是那些嚴重營養(yǎng)不良和不能從腸內(nèi)吸收營養(yǎng)的病人，具有很好的應用前景。

TPN最大的特點就是能提供高濃度、高能量的營養(yǎng)物質(zhì)，如氨基酸，葡萄糖，脂肪乳，維生素，礦物質(zhì)等。TPN能快速改善病人的營養(yǎng)狀況，因為它是直接進入中心靜脈的。但是，這一過程中存在感染、凝血、電解質(zhì)失衡等風險，需要嚴格無菌操作及監(jiān)控。

②外周靜脈營養(yǎng)（PPN）是一種通過外周靜脈給藥的方法，主要用于短期或輕度營養(yǎng)不良患者。其特點是操作相對簡單，適合門診和家庭護理。PPN因其外周靜脈容量有限，常采用低濃度、低能量供應的方式進行輸注。該術式具有并發(fā)癥少、危險性低等優(yōu)點，但是對于那些需要長時間高能量營養(yǎng)支持的病人來說并不適用。

3.2.2什么是靜脈營養(yǎng)劑？

目前臨床上常用的是市售固定配方，也可以根據(jù)病人的具體情況制定個性化營養(yǎng)方案。

①營養(yǎng)元素：碳水化合物，脂肪，蛋白質(zhì)，傳統(tǒng)電解質(zhì)（鉀，鈉，氯，鈣，鎂，磷）。

②微量元素：維生素，微量元素等。

4. 淺談營養(yǎng)支持方式的選擇

腸外營養(yǎng)作為一種非生理性的治療手段，在臨床上主要用于消化道解剖結(jié)構(gòu)和功能異常的危重病人，可以通過腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合的方式，逐步向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡。但是，腸外營養(yǎng)也會引起一些并發(fā)癥，如代謝紊亂，膽汁淤積，靜脈炎，感染等。

腸內(nèi)營養(yǎng)具有維持腸黏膜屏障、促進腸道蠕動分泌、減少細菌及毒素移位、減少腸源性感染等作用，是符合人體生理規(guī)律的。

5. 患者一天需要補充多少營養(yǎng)才合適？

重癥病人的能量需求與疾病類型、病情嚴重程度、年齡、身高、體重、體溫、使用鎮(zhèn)靜或肌松藥、機械通氣支持等因素有很大的關系，就算是同一種疾病，在不同的時期，其能量消耗也是不同的。

臨床上常根據(jù)體重給藥，以滿足重癥病人對能量代謝的需求，但現(xiàn)有研究表明，這類能量補充往往會超出機體的代謝能力，從而增加重癥病人的并發(fā)癥和死亡率。

5.1目標喂食量

《中國呼吸危重癥疾病營養(yǎng)支持治療專家共識》推薦以體重為基礎估算能量消耗的簡單公式[25千卡-30千卡/千克（真實體重）? d]。在條件允許的情況下，可采用間接測熱方法測定能源需求。但是 IC法在許多大醫(yī)院可能難以實施。

因此，指南建議在接受更多液體復蘇或者有系統(tǒng)性水腫的病人時，應該根據(jù)他們平時的體重來計算能量供應；肥胖患者應根據(jù) BMI對能量需求進行調(diào)整，當 BMI為30-50kg/米2時，以11-14 Kcal/kg （實際體重）為標準，當 BMI大于50公斤/米2時，22-25千卡/公斤（理想體重，IBW）為宜。在估計熱量供應之前，應該每周至少對病人的體重進行一次評估。

5.2蛋白攝入量

估計每日所需蛋白質(zhì)為1.2至2.0克/公斤。體重為每平方米30至40公斤的病人，每日所需蛋白質(zhì)約為每千克體重1.2至2.0克。如果病人的體重是每平方米35千克，每天需要42-70克的蛋白質(zhì)。

這種計算模式可以保證病人有充足的氨基酸來維持肌肉量，修復組織并支持免疫功能。另外，根據(jù)病人的具體情況及代謝狀況，對蛋白攝入量進行個體化調(diào)整。綜合營養(yǎng)攝入，如碳水化合物、脂肪等其他營養(yǎng)物質(zhì)的平衡攝取，才能獲得全面營養(yǎng)。

因此，可以通過鼻飼、口服乳清蛋白或靜脈輸注氨基酸、白蛋白等補充蛋白質(zhì)。

結(jié)語

對重癥病人進行營養(yǎng)支持治療和管理，是治療過程中不可缺少的一環(huán)。營養(yǎng)支持不僅能幫助病人維持基本生理功能，而且能加快病情恢復，縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。通過系統(tǒng)的營養(yǎng)評價，制定個體化營養(yǎng)計劃，能更好地滿足病人對能量營養(yǎng)的需要，保證機體代謝平衡及免疫機能正常運轉(zhuǎn)。

在實施營養(yǎng)支持過程中，要密切關注病人的代謝變化及營養(yǎng)狀態(tài)，及時調(diào)整治療方案，避免營養(yǎng)支持過多或過少造成的副作用。團隊合作及多學科參與是成功實施營養(yǎng)支持的關鍵，醫(yī)護人員之間應保持緊密的溝通與協(xié)作，以達到最好的營養(yǎng)支持效果。

科學、合理地營養(yǎng)支持對危重病人的治療至關重要，對提高整體醫(yī)療質(zhì)量、提高病人的生活質(zhì)量至關重要。在今后的臨床實踐中，營養(yǎng)支持療法仍將發(fā)揮不可替代的重要作用，使越來越多的危重病人獲得希望與康復。

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