重癥肺炎可導(dǎo)致器官功能障礙，甚至危及生命，社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎均可引起重癥肺炎，病死率高達(dá)30%~50%，2015年中國急診社區(qū)獲得性肺炎臨床實(shí)踐指南對重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了明確界定，調(diào)查顯示，呼吸科住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為32.73%~36.91%，營養(yǎng)不良發(fā)生率36.95%~65.56%。

重癥肺炎患者處于高分解代謝狀態(tài)，能量和蛋白質(zhì)需求量增加,更易并發(fā)營養(yǎng)不良 ,而營養(yǎng)不良是重癥肺炎患者高病死率的獨(dú)立預(yù)測因素營養(yǎng)支持可改善重癥肺炎患者的營養(yǎng)狀況和臨床預(yù)后，提高治療效果。

重癥營養(yǎng)在不斷的實(shí)踐與認(rèn)識深化中的到發(fā)展，當(dāng)今，它已經(jīng)不再著重于通過營養(yǎng)代謝的評估與營養(yǎng)補(bǔ)充改善營養(yǎng)指標(biāo)與臨床預(yù)后，也不再是通過某一項(xiàng)營養(yǎng)治療元素決定對預(yù)后的影響。已經(jīng)從簡單的補(bǔ)充到營養(yǎng)支持（nutrition support），從提出代謝調(diào)理（metabolic support），到今天試圖通過代謝組學(xué)的改變特征認(rèn)識嚴(yán)重疾病打擊后營養(yǎng)與代謝調(diào)控失衡的本質(zhì)，并探討制定合理的、體現(xiàn)個(gè)體特征并能影響預(yù)后的營養(yǎng)治療方案，即"醫(yī)學(xué)營養(yǎng)（medical nutrition）"，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的營養(yǎng)治療策略，最終改變危重癥臨床結(jié)局的目的。

加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，組建多學(xué)科營養(yǎng)治療團(tuán)隊(duì)

組建由護(hù)士、醫(yī)生、藥劑師和營養(yǎng)師組成的多學(xué)科營養(yǎng)治療團(tuán)隊(duì)，為患者準(zhǔn)確識別營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良，制定合理的營養(yǎng)治療方案，監(jiān)測及評價(jià)營養(yǎng)治療效果等。

護(hù)士作為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估的實(shí)施者，營養(yǎng)方案的落實(shí)者，醫(yī)生、技師、患者的協(xié)調(diào)者與溝通者 ，扮演重要角色，以護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科營養(yǎng)管理在促進(jìn)營養(yǎng)方案實(shí)施，提高目標(biāo)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率及降低胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率等方面發(fā)揮重要作用。

盡早規(guī)范完成營養(yǎng)篩查與評估

重癥肺炎患者入院后應(yīng)盡早完成營養(yǎng)篩查評估 ，明確營養(yǎng)需求， 酌情補(bǔ)充營養(yǎng)素?？剖易o(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)，提升護(hù)士的營養(yǎng)知識水平，規(guī)范營養(yǎng)篩查評估流程，提高篩查評估結(jié)果的準(zhǔn)確性，對重癥肺炎患者目標(biāo)需求量的估算尚無統(tǒng)一規(guī)范，臨床應(yīng)用證據(jù)時(shí)還需考慮患者的病情和經(jīng)濟(jì)狀況酌情應(yīng)用各種營養(yǎng)素。

營養(yǎng)干預(yù)遵循五階梯營養(yǎng)治療原則，進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)治療

采用五階梯營養(yǎng)治療：飲食+營養(yǎng)教育、飲食+口服營養(yǎng)補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸內(nèi)營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)。階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3-5d時(shí)，應(yīng)選擇上一階梯。

首選間接測熱法確定能量需求。缺乏間接測熱法情況下，基于體重估算能量需求，按104.6~125.5kJ/(kq-d)估算。機(jī)械通氣患者可用肺動(dòng)脈VO，或呼吸機(jī)VCO，估算能量需求。

每周至少重新評估1次能量消耗。

按1.2~2.0g/(kg-d)估算蛋白質(zhì)需求量，并對蛋白質(zhì)供應(yīng)的充分性進(jìn)行持續(xù)評任。

少食多餐，增加深色蔬菜、水果及豆類等富含維生素C、維生素E、類胡蘿卜素、硒等抗氧化勻漿飲食的攝入。合并胸腔積液和膿胸患者，建議進(jìn)食高能量、高蛋白、富含維生素飲食。

腸內(nèi)營養(yǎng)

一般在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，24-48h內(nèi)啟動(dòng)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡早開始。實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)前使用急性胃腸損傷分級系統(tǒng)評估患者的胃腸道功能。

首選經(jīng)口進(jìn)食。攝食少于推薦目標(biāo)需求量60%時(shí)，給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充(1673.6-2 510.4kJ/d)。

不能經(jīng)口進(jìn)食，預(yù)計(jì)腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間<4周者留置鼻胃管，預(yù)計(jì)腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間>4周者經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行胃或空腸造痿術(shù)。對喂養(yǎng)不耐受，存在機(jī)械通氣等高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，采用幽門后喂養(yǎng)(留置鼻腸管)。

應(yīng)定期對重癥肺炎患者進(jìn)行營養(yǎng)監(jiān)測

營養(yǎng)支持一旦開始，常規(guī)監(jiān)測液體出入量及某些實(shí)驗(yàn)室檢查，每日監(jiān)測營養(yǎng)支持的耐受性和并發(fā)癥,若出現(xiàn)腹瀉、腹脹、誤吸、血流感染等癥狀時(shí),積極查明原因并及時(shí)處理。

接受管飼的無癥狀患者,不常規(guī)監(jiān)測胃殘余量,對誤吸高風(fēng)險(xiǎn)或腹部有病理癥狀的患者,需測胃殘余量和腹內(nèi)壓。

全程開展?fàn)I養(yǎng)宣教，鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，以提高營養(yǎng)治療效果。

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