我國臨床營養(yǎng)學(xué)科自20世紀(jì)70年代起步，經(jīng)過50年發(fā)展，取得了長足的進(jìn)步。營養(yǎng)支持與醫(yī)療、護(hù)理并稱臨床治療的三大重要環(huán)節(jié)。在疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸全過程中，營養(yǎng)支持成為治療疾病的重要基礎(chǔ)保障?？茖W(xué)合理的營養(yǎng)支持能夠提高治愈率，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者盡早康復(fù)，提高醫(yī)療資源的使用效率，節(jié)約醫(yī)療成本^[1]。國家衛(wèi)生主管部門自 2009年起，頒布過多版《臨床營養(yǎng)科建設(shè)和管理指南》。最新版是國家衛(wèi)健委 2022年3月發(fā)布的《臨床營養(yǎng)科建設(shè)和管理指南（試行）》（以下簡稱《指南》），要求二級以上綜合醫(yī)院以及腫瘤、兒童、精神等?？漆t(yī)院設(shè)置臨床營養(yǎng)科，不斷推進(jìn)學(xué)科發(fā)展?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》和《國民營養(yǎng)計(jì)劃（2017—2030年）》對提高國民營養(yǎng)健康水平作出了規(guī)劃。該規(guī)劃把臨床營養(yǎng)行動(dòng)定為六個(gè)重大行動(dòng)之一，突出了開展臨床營養(yǎng)在實(shí)現(xiàn)健康中國目標(biāo)中的重要性^[2]。2020年《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》要求公立醫(yī)院要以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，對醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營資源進(jìn)行科學(xué)配置、精細(xì)管理和有效使用，有效提升運(yùn)營管理效益。本研究探討了臨床營養(yǎng)科成本核算管理，以助推該科室建設(shè)和發(fā)展。

一、臨床營養(yǎng)科的設(shè)置和工作內(nèi)容

臨床營養(yǎng)科的診療項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容從簡單的提供營養(yǎng)膳食逐步發(fā)展到更加廣泛完整的服務(wù)范疇。根據(jù)《指南》，臨床營養(yǎng)科的主要工作內(nèi)容包括：營養(yǎng)篩查與評估、營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)治療、營養(yǎng)宣教的實(shí)施與監(jiān)督；根據(jù)臨床需求參與會診；按需提供醫(yī)療膳食、腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)建議或處方；規(guī)范管理、指導(dǎo)監(jiān)督醫(yī)療膳食業(yè)務(wù)、腸外營養(yǎng)執(zhí)行、特殊醫(yī)學(xué)用途食品使用等。結(jié)合《指南》關(guān)于執(zhí)業(yè)條件的要求，臨床營養(yǎng)科應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)療區(qū)和營養(yǎng)治療制備區(qū)。醫(yī)療區(qū)包括醫(yī)院門診、營養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室，有條件的醫(yī)院可設(shè)置營養(yǎng)病房。營養(yǎng)治療制備區(qū)包括治療膳食配制室（營養(yǎng)食堂）、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室、腸外營養(yǎng)配制室。完善的臨床營養(yǎng)科的功能場所設(shè)置、工作內(nèi)容和取得收入的關(guān)系見表1。

二、影響臨床營養(yǎng)科成本核算管理的問題

1.科室定位問題

由于各醫(yī)院對營養(yǎng)科理解和重視程度不同，使得該學(xué)科設(shè)置定位存在多種模式，從而影響科室的成本核算管理工作。如：F醫(yī)院將臨床營養(yǎng)科作為醫(yī)技科室管理，由于沒有醫(yī)保的價(jià)格項(xiàng)目，成本核算時(shí)作為醫(yī)輔科室核算。根據(jù)文獻(xiàn)資料分析，營養(yǎng)科主要有四種管理模式：作為臨床/醫(yī)技科室管理實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制；作為后勤科室管理；作為臨床醫(yī)技與后勤雙重管理；還有的營養(yǎng)科名存實(shí)亡，沒有營養(yǎng)專業(yè)人員，醫(yī)院營養(yǎng)食堂完全社會化承包 ^[3]。四種模式優(yōu)缺點(diǎn)比較見表2。

2.價(jià)格收費(fèi)問題

目前各地關(guān)于臨床營養(yǎng)醫(yī)療項(xiàng)目的價(jià)格收費(fèi)政策不完善，影響了臨床營養(yǎng)科的成本核算管理模式。以F醫(yī)院為例，其所在的S市尚未有完善的營養(yǎng)診療項(xiàng)目醫(yī)保收費(fèi)目錄，使得開展的診療服務(wù)無法核算成本效益。而部分地區(qū)已經(jīng)有了營養(yǎng)診療收費(fèi)項(xiàng)目，如天津、 廣東、浙江、四川地區(qū)有膳食營養(yǎng)分析、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)、營養(yǎng)綜合評定等項(xiàng)目。多數(shù)省市尚未制訂營養(yǎng)診療收費(fèi)項(xiàng)目。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，國家主管部門幾個(gè)文件之間存在不同步的情況，一定程度上限制了臨床營養(yǎng)科的業(yè)務(wù)開展和成本效益核算管理。如：原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》（1994年頒布、2007年修訂補(bǔ)充）中僅有在“婦女保健科”、“兒童保健科”下分別設(shè)置 “婦女營養(yǎng)專業(yè)”、“兒童營養(yǎng)專業(yè)”，尚未對臨床營養(yǎng)科的診療專業(yè)全面系統(tǒng)設(shè)置。中國醫(yī)師協(xié)會 2011 年出版《臨床技術(shù)操作規(guī)范（臨床營養(yǎng)分冊）》，全面系統(tǒng)地制訂了臨床營養(yǎng)常用診斷方法、治療方法、常見臨床疾病營養(yǎng)診療指南?！度珖t(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》（以下簡稱《價(jià)格規(guī)范》）中則明確了營養(yǎng)咨詢與評估、營養(yǎng)治療、辨證施膳等相關(guān)項(xiàng)目共計(jì)13項(xiàng)。3個(gè)文件之間尚需對營養(yǎng)科的醫(yī)療保健項(xiàng)目設(shè)置和內(nèi)涵進(jìn)行銜接對應(yīng)。

3.營養(yǎng)食堂的管理問題

營養(yǎng)食堂不合理的管理關(guān)系和營養(yǎng)餐定價(jià)高低， 影響成本核算管理工作推進(jìn)。由于歷史的原因，部分醫(yī)院的營養(yǎng)科歸屬后勤或總務(wù)部門管轄。隨著市場經(jīng)濟(jì)和后勤社會化的發(fā)展，部分醫(yī)院營養(yǎng)食堂脫離營養(yǎng)科的直接管理，營養(yǎng)食堂完全由社會化公司直接經(jīng)營，造成食堂工作人員不了解營養(yǎng)知識，素質(zhì)也偏低，這給營養(yǎng)科開展飲食治療產(chǎn)生影響。甚至許多醫(yī)院根本就無法開展治療飲食，有些醫(yī)院營養(yǎng)科和營養(yǎng)食堂合作開展治療飲食，但效果較差，管理復(fù)雜^[4]。

另外，受到地區(qū)、食材、人力成本的差異，以及非標(biāo)準(zhǔn)化特點(diǎn)，營養(yǎng)餐食的價(jià)格采取醫(yī)院自主定價(jià)方式?？紤]病人的接受度，一般要低于市場價(jià)格進(jìn)行定價(jià)，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。許多醫(yī)院的營養(yǎng)食堂運(yùn)營出現(xiàn)虧損問題。在實(shí)際工作中，以F醫(yī)院為例，一些職業(yè)病患者，要求按照不低于地方工傷人員住院伙食補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定價(jià)，以便能夠體現(xiàn)他們應(yīng)享受的福利政策。除此之外，F(xiàn)醫(yī)院所在的S市《臨床營養(yǎng)專業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》（2018修訂版）規(guī)定，“不同供膳體制的膳食成本，均不應(yīng)包含工作人員工資、固定資產(chǎn)設(shè)備折舊，餐具和水電等非食物消耗品等成本費(fèi)用”，即僅以食材成本定價(jià)，顯然不能夠完全彌補(bǔ)成本。

三、臨床營養(yǎng)科成本核算管理建議

1.設(shè)置臨床營養(yǎng)科為臨床學(xué)科

根據(jù)《指南》規(guī)定，臨床營養(yǎng)科是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獨(dú)立開展臨床營養(yǎng)診療服務(wù)的臨床科室，鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)臨床營養(yǎng)科病房，為住院患者提供臨床營養(yǎng)診療服務(wù)。臨床營養(yǎng)科的成本核算管理應(yīng)遵循《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》（以下簡稱《成本規(guī)范》）的要求，依據(jù)《成本規(guī)范》中的附件“科室單元分類名稱及編碼” 設(shè)置科室單元，臨床營養(yǎng)科作為臨床科室，分別設(shè)置臨床門診和臨床住院科室單元進(jìn)行成本核算管理。本研究認(rèn)為，與《成本規(guī)范》和《指南》相呼應(yīng)一致，建議各級醫(yī)院應(yīng)提升臨床營養(yǎng)學(xué)科的建設(shè)發(fā)展重視程度，設(shè)置并作為臨床學(xué)科進(jìn)行管理，與各地臨床營養(yǎng)醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格完善工作同步，為該學(xué)科創(chuàng)造可持續(xù)發(fā)展的條件。

2.完善營養(yǎng)診療項(xiàng)目和醫(yī)保價(jià)格

本研究建議，國家衛(wèi)健委在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中補(bǔ)充完善營養(yǎng)診療科目，行業(yè)專業(yè)管理組織在《臨床技術(shù)操作規(guī)范》中增加營養(yǎng)診療項(xiàng)目的技術(shù)操作規(guī)范，指導(dǎo)公立醫(yī)院申請開展。國家衛(wèi)生主管部門要在《價(jià)格規(guī)范》中明確營養(yǎng)診療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格規(guī)范內(nèi)涵，各省市醫(yī)保物價(jià)部門應(yīng)在地方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目中落地對接，增加地方營養(yǎng)診療項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格^[5]。從而規(guī)范和推動(dòng)臨床營養(yǎng)科開展?fàn)I養(yǎng)診療服務(wù)，助力臨床營養(yǎng)科成本核算管理工作開展。

3.規(guī)范營養(yǎng)食堂管理和營養(yǎng)餐定價(jià)

根據(jù)《指南》，臨床營養(yǎng)科的主要工作內(nèi)容明確包括規(guī)范管理醫(yī)療膳食業(yè)務(wù)。臨床營養(yǎng)科應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療膳食及腸內(nèi)營養(yǎng)制備部門相關(guān)崗位工作人員健康檔案、食品原料檔案、餐具消毒制度、食品留樣制度和衛(wèi)生檢查制度等。本研究認(rèn)為，營養(yǎng)食堂應(yīng)統(tǒng)一由臨床營養(yǎng)科管理，便于強(qiáng)化專業(yè)管理，也能厘清經(jīng)濟(jì)管理責(zé)任。因此建議，由臨床營養(yǎng)科行政管理人員組織制定和落實(shí)食堂的各項(xiàng)規(guī)章制度及崗位責(zé)任制，營養(yǎng)專業(yè)人員全程參與指導(dǎo)配餐，保證各類膳食配制與烹調(diào)合理、科學(xué)^[3]。

在營養(yǎng)餐定價(jià)方面，建議衛(wèi)生主管部門、醫(yī)保物價(jià)部門應(yīng)明確營養(yǎng)食堂的營養(yǎng)餐定價(jià)原則，應(yīng)基于全成本定價(jià)、保持盈虧平衡，以降低經(jīng)濟(jì)運(yùn)營壓力，調(diào)動(dòng)科室積極性，夯實(shí)臨床營養(yǎng)科發(fā)展的基石。在臨床營養(yǎng)科的內(nèi)部管理中，要加強(qiáng)食材的采購價(jià)格控制，做好收發(fā)存記錄，庫存盤點(diǎn)和食材損耗管理，日餐標(biāo)準(zhǔn)成本測算和控制，合理確定營養(yǎng)餐價(jià)格即低廉且保本。同時(shí)，醫(yī)療業(yè)務(wù)上，要提升營養(yǎng)餐的供應(yīng)率，保障營養(yǎng)食堂的收支平衡。

4.構(gòu)建成本核算管理體系

根據(jù)《指南》、《價(jià)格規(guī)范》及《成本規(guī)范》等指引，建議如下設(shè)計(jì)功能完善、政策配套健全的臨床營養(yǎng)科的成本核算體系。

· 成本責(zé)任中心設(shè)置

隨著現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)和高質(zhì)量發(fā)展，以《指南》為指引，臨床營養(yǎng)科也將向著建筑合理布局、流程科學(xué)高效、優(yōu)勢整合互補(bǔ)的全功能方向發(fā)展^[6]。學(xué)科也應(yīng)基于發(fā)展和管理需要，深化成本核算管理、加強(qiáng)成本控制?？上略O(shè)營養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室、營養(yǎng)食堂、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室、腸外營養(yǎng)配制室、營養(yǎng)門診和營養(yǎng)病房等部門和業(yè)務(wù)類別，推進(jìn)學(xué)科精細(xì)化管理。

· 成本核算管理規(guī)則

臨床營養(yǎng)科應(yīng)作為臨床診療科室進(jìn)行科室管理。在開展成本核算時(shí)，要具體分析下屬各責(zé)任中心的具體情況，并結(jié)合是否具備收費(fèi)條件，進(jìn)行不同模式核算，提升精細(xì)化管理水平。科室成本核算管理流程見圖1。

1.代謝實(shí)驗(yàn)室

代謝實(shí)驗(yàn)室承擔(dān)患者的人體成分測定、營養(yǎng)代謝功能測試、生化檢驗(yàn)等功能，配置有 稱量天秤、代謝車等設(shè)備。區(qū)分情況進(jìn)行不同核算管理：在具備物價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目的前提下，將代謝實(shí)驗(yàn)室視同醫(yī)技科室開展項(xiàng)目成本核算。如果無物價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目，則視同醫(yī)輔科室進(jìn)行成本歸集，并入營養(yǎng)科總成本進(jìn)行分?jǐn)?。如果代謝實(shí)驗(yàn)室并入醫(yī)院的檢驗(yàn)科，應(yīng)按照檢驗(yàn)科成本核算規(guī)則進(jìn)行科室及項(xiàng)目成本核算。

2.腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)配置室

腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)配置室作為臨床營養(yǎng)科的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)劑的供應(yīng)配置部門，開展靜脈置管、營養(yǎng)配置等醫(yī)療服務(wù)。也區(qū)分情況進(jìn)行不同核算管理：在具備物價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目的前提下，將腸內(nèi)、腸外 營養(yǎng)配置室視同臨床科室開展項(xiàng)目成本核算。如果無物價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目，則視同醫(yī)輔科室進(jìn)行成本歸集，并入營養(yǎng)科總成本進(jìn)行分?jǐn)偂Ｈ绻c外營養(yǎng)劑的配置管理，由醫(yī)院單獨(dú)設(shè)立的靜脈藥物配置中心（PIVAS）負(fù)責(zé)運(yùn)行的，按照醫(yī)院靜配中心的成本核算規(guī)則進(jìn)行項(xiàng)目成本核算。

3.營養(yǎng)食堂

臨床營養(yǎng)科下屬的營養(yǎng)食堂，為住院患者提供臨床營養(yǎng)餐食治療服務(wù)，而且營養(yǎng)餐食屬于自主定價(jià)，可收費(fèi)。因此營養(yǎng)食堂作為成本費(fèi)用中心，進(jìn)行成本歸集核算，并與病房的營養(yǎng)餐收入進(jìn)行收支匹配核算?；卺t(yī)療業(yè)務(wù)成本核算口徑，無需開展項(xiàng)目和病種成本核算^[7]。如果同時(shí)承擔(dān)職工食堂的功能，應(yīng)該進(jìn)行成本拆分，職工就餐，是福利待遇，屬于成本補(bǔ)貼。而供應(yīng)病房的營養(yǎng)餐，應(yīng)剔除職工就餐成本，在開展全成本核算基礎(chǔ)上，進(jìn)行合理定價(jià)，保障收支平衡，支持學(xué)科可持續(xù)發(fā)展^[8]?！冻杀疽?guī)范》中將營養(yǎng)食堂作為行政后勤科室單元進(jìn)行核算，規(guī)定較為簡略?，F(xiàn)實(shí)中，醫(yī)院營養(yǎng)食堂如果歸于總務(wù)后勤部門管理，則作為一個(gè)后勤部門進(jìn)行成本歸集核算，分?jǐn)偝袚?dān)一定的總務(wù)后勤部門管理成本后，結(jié)轉(zhuǎn)并入臨床營養(yǎng)科成本，并與病房的營養(yǎng)餐收入進(jìn)行收支匹配。

4.營養(yǎng)門診和營養(yǎng)病房

營養(yǎng)門診、營養(yǎng)病房成本，根據(jù)臨床營養(yǎng)科可直接計(jì)入的，以及間接費(fèi)用通過參數(shù)（工時(shí)、工作量、收入等）分?jǐn)傆?jì)入的計(jì)算，并進(jìn)一步分別計(jì)算診次成本、床日成本。營養(yǎng)病房可進(jìn)一步開展項(xiàng)目及病種（組）成本核算。

· 成本管理系統(tǒng)平臺

臨床營養(yǎng)科的成本管理系統(tǒng)架構(gòu)，在醫(yī)院統(tǒng)一的科室成本管理系統(tǒng)中設(shè)置臨床營養(yǎng)科下二級責(zé)任中心進(jìn)行成本核算，營養(yǎng)食堂成本核算與營養(yǎng)點(diǎn)餐系統(tǒng)、營養(yǎng)制劑配送系統(tǒng)^[9]、營養(yǎng)食堂原料配置系統(tǒng)進(jìn)行聯(lián)通，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)的協(xié)同共享，提高管理精細(xì)化和高效率 ^[10]。

· 成本分析和控制

在細(xì)化成本責(zé)任中心設(shè)置、 成本數(shù)據(jù)采集和核算基礎(chǔ)上，進(jìn)行科室成本預(yù)算執(zhí)行跟蹤和目標(biāo)控制，并開展成本管理績效評價(jià)工作，進(jìn)一步為醫(yī)保部門開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)提供數(shù)據(jù)支持，爭取醫(yī)保政策支持，保障學(xué)科可持續(xù)發(fā)展。

結(jié)語

公立醫(yī)院臨床營養(yǎng)科的高質(zhì)量發(fā)展，是國家實(shí)施 “國民營養(yǎng)計(jì)劃”，實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略的重要一環(huán)。為使臨床營養(yǎng)科《指南》盡快落地實(shí)施，各行業(yè)主管部門應(yīng)加快推進(jìn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》等政策制度的完善和銜接，各省市地方要積極對接細(xì)化，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政策執(zhí)行時(shí)具體可操作創(chuàng)造條件。同時(shí)，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理部門要在經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理中，夯實(shí)臨床營養(yǎng)科的部門設(shè)置、責(zé)任中心劃分、成本核算管理和預(yù)算績效評價(jià)，為該學(xué)科高質(zhì)量發(fā)展提供保障。

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