［摘要］營養(yǎng)不良是常見的老年綜合征之一，與惡病質、肌少癥、衰弱及諸多不良臨床預后密切相關。老年患者的臨床營養(yǎng)管理是臨床工作的重要組成部分。該文簡要總結了目前老年人臨床營養(yǎng)管理中存在的問題或不足，并提出了相關建議。

[關鍵詞］營養(yǎng)支持；營養(yǎng)不良；營養(yǎng)需要；老年人
在臨床上應重視老年人的臨床營養(yǎng)管理，在老年患者的臨床營養(yǎng)管理中需要注意以下問題。
-1-營養(yǎng)不良風險篩查常態(tài)化
老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率高，多項營養(yǎng)指南建議在所有醫(yī)療保健機構中對老年人應常規(guī)進行營養(yǎng)不良篩查，無論個人體重如何。年齡≥65歲、預計生存期＞3個月的老年住院患者都應接受例行營養(yǎng)篩查。歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會（ESPEN）指南也推薦老年人入住老年醫(yī)療護理康復機構時，應常規(guī)進行營養(yǎng)不良風險篩查，之后定期進行篩查。
Zhu等采用NRS2002方法對國內34家大型醫(yī)院的住院患者進行營養(yǎng)篩查，發(fā)現(xiàn)高達51.41%的老年住院患者存在營養(yǎng)不良風險。
-2-重視微量營養(yǎng)素缺乏的評估和補充
維生素、礦物質等微量營養(yǎng)素為人體必須營養(yǎng)素，一項對37個西方國家的老年人進行各種營養(yǎng)評估的薈萃分析結果顯示，超過50%的老年人未能從飲食中攝入足夠的硫胺素、核黃素、維生素D、鈣、鎂和硒；鐵和維生素A、C、D和E等微量營養(yǎng)素缺乏癥，老年人比年輕人更常見。
維生素等微量營養(yǎng)素缺乏會導致大腦功能異常，例如氧化應激、線粒體功能障礙和神經(jīng)變性，導致各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如阿爾茨海默病、帕金森病和抑郁癥等。
維生素D缺乏是肌少癥和骨質疏松癥的重要危險因素，還與髖部骨折患者術后第一年死亡率增加和獨立行走 能力降低相關。
硒在免疫功能和癌癥預防中起著重要作用，老年人體內硒含量降低會通過氧化應激導致紅細胞耗竭，從而導致貧血。通過膳食補充劑（DS）攝取維生素和礦物質可幫助改善微量營養(yǎng)素缺乏癥并達到這些微量營養(yǎng)素的推薦水平。
因此，維生素、礦物質等微量營養(yǎng)素缺乏的評估，應成為老年人營養(yǎng)不良風險篩查、評估和診斷的一部分。
-3-營養(yǎng)不良診斷規(guī)范化
營養(yǎng)不良的診斷標準近年來一直在修正、補充和調整，ESPEN共識（2015）將營養(yǎng)不良的診斷標準定義為BMI＜18.5kg/m2 或非意向性體重下降（＞10%或3個月內＞5%）聯(lián)合較低BMI（年齡特異性）或去脂體重指數(shù)。但該診斷標準對于失能、臥床等無法獲得準確身高、體重或無法進行生物電阻抗檢測的患者有一定的限制性。
2018年全球領導人營養(yǎng)不良倡議（GLIM）標準共識出臺，在一定程度上統(tǒng)一了營養(yǎng)不良的診斷標準。
GLIM共識（2018）指出，在營養(yǎng)篩查陽性的基礎上，診斷營養(yǎng)不良需至少符合1種表現(xiàn)型指標（即非意向性體重減輕，低體重指數(shù)和肌肉質量降低）和一種病因型指標（飲食攝入或吸收減少，疾病負擔或炎癥狀態(tài)），再根據(jù)表現(xiàn)型指標對營養(yǎng)不良進行嚴重程度分級。
該標準兼顧了營養(yǎng)和疾病兩方面的因素，契合臨床實際，研究顯示應用GLIM標準診斷為營養(yǎng)不良的老年患者均能從營養(yǎng)治療中獲益，并促進其康復，在老年人群中是一種高效度的營養(yǎng)不良診斷工具。
-4-增加營養(yǎng)素攝入是老年人營養(yǎng)不良干預的關鍵
營養(yǎng)素攝入不足是老年人發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因，解決營養(yǎng)素攝入不足是老年人營養(yǎng)不良干預的關鍵。
第一，要解決獨居老人食物采購、供應和制作問題；
第二，針對老年人吞咽功能退化，為老年人制作細軟可口、營養(yǎng)豐富的食物；
第三，要及時解決老年人特有或高發(fā)疾病導致的消化不良和吞咽障礙等問題；
第四，加強老年人營養(yǎng)不良篩查和評估，及時進行干預，必要時在經(jīng)口膳食的基礎上，給予口服營養(yǎng)補充劑，甚至進行管飼。
-5-營養(yǎng)支持堅持“先腸內營養(yǎng)，后腸外營養(yǎng)”的原則
對于存在營養(yǎng)不良或者營養(yǎng)風險，且胃腸道功能正常或基本正常的老年患者應首選腸內營養(yǎng)，只有腸道不能耐受或無法進行腸內營養(yǎng)時，才考慮選用腸外營養(yǎng)；即使在疾病急性期或恢復期，胃腸道功能尚不能完全承受足夠營養(yǎng)時，也應盡早開始滋養(yǎng)性腸內營養(yǎng)，即少量分次給予或啜飲。但在老年人臨床營養(yǎng)支持途徑的選擇上存在一些誤區(qū)，即過度選用腸外營養(yǎng)；在臨床上，老年人誤吸很常見，甚至并發(fā)吸入性肺炎，針對這種情況不能簡單地采取“禁食＋輸液”。
長期全腸外營養(yǎng)治療易導致腸黏膜屏障受損，誘發(fā)細菌和內毒素移位，從而引發(fā)菌血癥、膿毒癥，甚至導致多器官功能衰竭。而腸內營養(yǎng)更符合患者的生理需求，有利于維護腸黏膜屏障功能的完整性，減少腸細菌移位和腸源性感染的發(fā)生。
因此，對于腸道功能正常或基本正常者，應堅持“先腸內，后腸外”的營養(yǎng)支持原則。
-6-營養(yǎng)素支持堅持循序漸進原則
老年人的飲食需求與年輕人不同，國內指南推薦老年患者目標能量為20-30kcal·kg-1·d-1， 每日推薦攝入蛋白質1.0-1.5g/kg。由于老年人利用蛋白質的能力下降，他們可能需要比年輕人更多的蛋白質攝入量來維持瘦體重和生理功能。但對于嚴重營養(yǎng)不良患者，尤其是長期饑餓或禁食患者，雖然其營養(yǎng)素嚴重缺乏，仍應嚴格控制起始喂養(yǎng)目標量，建議從目標能量1/3開始，在2周內逐漸達到目標量。
營養(yǎng)干預過程中可適當增加膳食或口服營養(yǎng)補充的能量和蛋白質密度，優(yōu)先選擇富含可溶性膳食纖維的口服營養(yǎng)補充劑。
對長期營養(yǎng)不良的老年患者，營養(yǎng)素補充要遵循循序漸進的原則，先少后多、先慢后快、先鹽后糖，逐步過渡，并監(jiān)測水、電解質、代謝指標變化，謹防發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征。 
-7-營養(yǎng)干預與運動干預相結合
ESPEN（2018）指南強調，除營養(yǎng)干預外，應鼓勵營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險的老年患者積極鍛煉，以維持或改善肌肉質量和功能。
一項關于膳食補充聯(lián)合運動干預對老年肌少癥患者影響的薈萃分析結果顯示，膳食補充聯(lián)合運動干預對維持肌肉力量、改善患者協(xié)調性和步態(tài)穩(wěn)定性有顯著影響，膳食補充/運動組的步速和行進距離改善程度明顯高于膳食補充劑組或安慰劑組。
此外，運動還可增加營養(yǎng)素的代謝和轉換，緩解緊張焦慮情緒，增加老年患者的食欲，從而增加營養(yǎng)素攝入，改善營養(yǎng)不良狀況。運動干預前，需進行評估，為患者制定一份個性化安全的運動計劃，特別是慎防發(fā)生跌倒、心腦血管意外等不良事件。
-8-有效管控老年慢性病是防范老年人營養(yǎng)不良的基礎
總體上，除社會經(jīng)濟因素外，衰老和疾病是老年人營養(yǎng)不良高發(fā)的主要原因，有效管控老年慢性疾病是防范老年人營養(yǎng)不良的基礎。老年人營養(yǎng)不良與口腔牙齒疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)退行性疾?。ò柎暮Ｄ　⑴两鹕。⒛[瘤、感染、共病、抑郁、疼痛等多種疾病密切相關。應對各種各類老年慢性疾病進行規(guī)范化管理，避免慢性病加重或急變，消除發(fā)生營養(yǎng)不良相關風險因素。  良好的營養(yǎng)狀況是老年人維持健康或老年患者走向康復的基礎，老年患者的臨床營養(yǎng)管理是臨床工作的重要組成部分，也是診療工作不可或缺的內容。
注：本文內容僅供參考。
來源：中國臨床保健雜志

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