大眾營(yíng)養(yǎng)指的是正常人共性的營(yíng)養(yǎng)要求；臨床營(yíng)養(yǎng)是衡量一個(gè)人具體的營(yíng)養(yǎng)需求，根據(jù)平衡原則提供符合個(gè)體需求的營(yíng)養(yǎng)。

人是世界上最復(fù)雜的生物，又是在生病的時(shí)候，要想通過(guò)營(yíng)養(yǎng)糾正疾病，除了要知道這個(gè)人的身高、體重、疾病診斷、體力勞動(dòng)以外，還要知道患者目前的癥狀、用腦程度、吸煙、飲酒、睡眠、情緒、進(jìn)食情況等等。另外，同一種疾病的不同時(shí)段所需要的營(yíng)養(yǎng)有很大區(qū)別的。

舉個(gè)例子。如果一個(gè)人問(wèn)醫(yī)生：“醫(yī)生，我家孩子發(fā)熱了，能吃頭孢類抗生素嗎？”醫(yī)生肯定會(huì)說(shuō)：“我要看看孩子，沒(méi)看孩子我怎么判斷呢？”你可能會(huì)說(shuō)：“我就問(wèn)問(wèn)能不能用抗生素?！贬t(yī)生仍然會(huì)堅(jiān)決地要求你把孩子帶來(lái)，因?yàn)獒t(yī)生的這一眼“看”非常重要。醫(yī)生要看孩子的精神頭兒，要用聽(tīng)診器聽(tīng)聽(tīng)肺，還要問(wèn)很多問(wèn)題，比如，“發(fā)熱幾天了？多少度？咳嗽嗎？有沒(méi)有腹瀉？”等，之后醫(yī)生還會(huì)開(kāi)一張化驗(yàn)單，讓家長(zhǎng)帶著孩子去驗(yàn)一下血常規(guī)，看看白細(xì)胞是否升高，必要的話，還要做其他檢查。等這些問(wèn)診、檢查都結(jié)束了，醫(yī)生才會(huì)有思路，才能告訴你應(yīng)該怎么辦，是否需要吃頭孢類抗生素。這就是看病的基本流程，不管哪個(gè)科室（外科、內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科等），遵守的診療流程都一樣，通過(guò)西醫(yī)的望觸叩聽(tīng)、中醫(yī)的望聞問(wèn)切過(guò)程得出診斷思路，診斷對(duì)了，治療方案自然就出來(lái)了。

臨床營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)方案也是一樣的，因?yàn)槟闶菄@疾病來(lái)問(wèn)吃什么，而不是普通的一日三餐，不望聞問(wèn)切，如何科學(xué)診斷給方案呢？

                臨床營(yíng)養(yǎng)診療流程

臨床營(yíng)養(yǎng)的診療過(guò)程很麻煩，要綜合考慮各種疾病、各種復(fù)雜情況，不可能有統(tǒng)一的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，很像看病，但是比看病要復(fù)雜。要說(shuō)有什么規(guī)律的話，就是不管什么情況，診療流程都是一樣的，這個(gè)流程叫作營(yíng)養(yǎng)診療流程（NCPM)。

營(yíng)養(yǎng)診療流程是2002年美國(guó)營(yíng)養(yǎng)與飲食學(xué)會(huì)開(kāi)發(fā)的一套流程，適合營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員使用，主要目的是有針對(duì)性地管理客戶和患者，并且能夠快速、順利地完成營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)。

這個(gè)流程一共包括四個(gè)步驟：營(yíng)養(yǎng)評(píng)定、營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與效果評(píng)價(jià)。

                        營(yíng)養(yǎng)評(píng)定

第一步：營(yíng)養(yǎng)評(píng)定也叫營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，是營(yíng)養(yǎng)診療流程的第一步，是獲得健康信息、核實(shí)和解釋所需資料的方法，也是營(yíng)養(yǎng)治療的基礎(chǔ)。要想有針對(duì)性地給予營(yíng)養(yǎng)方案，最起碼要了解對(duì)方。目的是確定營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題及其原因與意義，是一個(gè)持續(xù)地、非線性地、動(dòng)態(tài)地收集原始數(shù)據(jù)的過(guò)程，也是一個(gè)持續(xù)地重新評(píng)定，采用特定標(biāo)準(zhǔn)比較分析患者狀態(tài)的過(guò)程。

營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的三個(gè)步驟: ①回顧已收集的影響營(yíng)養(yǎng)和健康狀況的因素; ②集中每個(gè)單獨(dú)的數(shù)據(jù)元素，確定營(yíng)養(yǎng)診斷; ③確定數(shù)據(jù)的比較標(biāo)準(zhǔn)。

營(yíng)養(yǎng)評(píng)定內(nèi)容包括：基本信息、工作性質(zhì)（體力活動(dòng)）、現(xiàn)病史、既往史、生長(zhǎng)發(fā)育史（尤其小孩）、家族史、癥狀調(diào)查、疾病體征（包含營(yíng)養(yǎng)體征）、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)量、睡眠情況、心理狀態(tài)、具體不良嗜好、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充情況、藥物服用、化驗(yàn)指標(biāo)（血常規(guī)）、輔助檢查結(jié)果、體檢報(bào)告結(jié)果、營(yíng)養(yǎng)方面的檢查（體成分，腸道功能，營(yíng)養(yǎng)素檢測(cè)，代謝檢測(cè)等）

                         營(yíng)養(yǎng)診斷

營(yíng)養(yǎng)診斷是營(yíng)養(yǎng)評(píng)定與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)之間的關(guān)鍵步驟，是確定與標(biāo)記特定營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的過(guò)程，這些特定營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題由營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員獨(dú)立負(fù)責(zé)治療。

營(yíng)養(yǎng)診斷通過(guò)前面的詳細(xì)調(diào)查，可以得出屬于這個(gè)患者的營(yíng)養(yǎng)診斷。特別要注意的是，疾病診斷不能代替營(yíng)養(yǎng)診斷，比如，糖尿病是疾病診斷，不是營(yíng)養(yǎng)診斷，有的糖尿病患者很胖，有的糖尿病患者很瘦，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不一樣。同樣身高、體重的高血壓患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可能也不一樣。一個(gè)疾病診斷可以有N種營(yíng)養(yǎng)診斷。營(yíng)養(yǎng)診斷是根據(jù)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的結(jié)果、疾病的狀態(tài)、想要達(dá)到的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)來(lái)綜合判斷的。

營(yíng)養(yǎng)診斷內(nèi)容主要包括1、能量：總能量是多還是少？三大能量營(yíng)養(yǎng)素的比例如何？2、營(yíng)養(yǎng)素：蛋白質(zhì)多還是少？脂肪多還是少？哪種脂肪酸缺乏？磷脂是否缺乏？攝入的膽固醇多還是少？維生素多還是少？是脂溶性的還是水溶性的？礦物質(zhì)多還是少？可能是哪一種礦物質(zhì)多了或少了？膳食纖維多還是少？喝水的量是否合適？3、胃腸功能：是否有胃腸功能改變？能不能經(jīng)口進(jìn)食？有沒(méi)有吞咽能力問(wèn)題？咀嚼有沒(méi)有問(wèn)題？有沒(méi)有腹瀉的問(wèn)題？4、食物與藥物相互作用：某些藥物會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)素的吸收利用。是否營(yíng)養(yǎng)不良？5、有沒(méi)有與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室值改變：例如，貧血、白蛋白減少？6、外界條件限制：比如，這個(gè)人行動(dòng)不便，購(gòu)物不方便，又沒(méi)有人能夠按時(shí)給他送食物；或者由于經(jīng)濟(jì)條件限制，很多應(yīng)該攝入的食物無(wú)法購(gòu)買。

                        營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

經(jīng)過(guò)調(diào)查評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)診斷階段，基本上有了屬于這個(gè)患者的營(yíng)養(yǎng)治療大致方案。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的目的是根據(jù)患者的需求制定干預(yù)計(jì)劃并實(shí)施適當(dāng)?shù)母深A(yù)行動(dòng)，解決或改善已確定的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式的選擇由營(yíng)養(yǎng)診斷及其病因決定。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)為監(jiān)測(cè)進(jìn)展與衡量結(jié)果提供基礎(chǔ)。

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)內(nèi)容包括兩個(gè)步驟：計(jì)劃和實(shí)施。

營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃包括: ①營(yíng)養(yǎng)診斷排序 (按照問(wèn)題的嚴(yán)重程度)，即確定此次要重點(diǎn)解決的問(wèn)題。一個(gè)人身上可能有很多問(wèn)題，比如，血壓高、哮喘、尿蛋白陽(yáng)性等等，作為營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)者要給所有的問(wèn)題排序，把最重要的問(wèn)題放在第一位; ②回顧循證指南：針對(duì)這個(gè)病有沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)治療指南，有沒(méi)有專家共識(shí)，有沒(méi)有文獻(xiàn)，如果這些都沒(méi)有，看看有沒(méi)有專門的著作;③為每一個(gè)診斷制定以患者為中心的預(yù)期結(jié)果：對(duì)要解決的問(wèn)題有一個(gè)預(yù)估：有些問(wèn)題可以幾天見(jiàn)效，例如，腹瀉、便秘、發(fā)熱這類問(wèn)題；有些要幾個(gè)月見(jiàn)效，例如，糖化血紅蛋白、尿酸、血脂的變化；有的要長(zhǎng)期觀察，例如，腦卒中、冠心病、腫瘤是否復(fù)發(fā)問(wèn)題; ④和患者/陪護(hù)者協(xié)商：要事先與患者和家屬溝通，讓他們知道可能在什么方面、什么時(shí)候有變化; ⑤確定治療計(jì)劃和策略; ⑥確定治療的時(shí)間和頻率; ⑦確定需要的資源。

營(yíng)養(yǎng)實(shí)施包括: ①溝通治療計(jì)劃;②實(shí)施計(jì)劃。

期間注意：飲食計(jì)劃要盡量接近患者平時(shí)的飲食習(xí)慣，如果一定不可以吃某種他平時(shí)習(xí)慣吃的食物，一定要和他講清楚，說(shuō)明原因。還要看患者的咀嚼能力、吞咽能力、作息時(shí)間、經(jīng)濟(jì)能力等方面，綜合考慮，才能確定一個(gè)對(duì)患者來(lái)說(shuō)可以實(shí)施的方案。

              營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與效果評(píng)價(jià)

營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與效果評(píng)價(jià)確定患者是否達(dá)到營(yíng)養(yǎng)干預(yù)目標(biāo)或理想結(jié)局。它判斷營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略是否在解決營(yíng)養(yǎng)診斷、病因及癥狀體征上起作用。這一步清晰地定義營(yíng)養(yǎng)診療的結(jié)局。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與效果評(píng)價(jià)的目的是確定治療目標(biāo)或預(yù)期結(jié)局是否達(dá)到。為了達(dá)到這個(gè)目的，需要進(jìn)行再評(píng)定以確定營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題是否仍然存在，以及在解決問(wèn)題上取得的進(jìn)展。

給了營(yíng)養(yǎng)方案，后面要隨訪，以確定治療目標(biāo)或預(yù)期結(jié)果是否達(dá)到。評(píng)價(jià)的指標(biāo)很多，其中核心指標(biāo)包括體重、血壓、血糖、肌酐、尿酸、白蛋白。有些指標(biāo)要根據(jù)具體疾病來(lái)確定，如腫瘤指標(biāo)。對(duì)于亞健康的人，評(píng)價(jià)的指標(biāo)是癥狀，比如，睡眠是否好轉(zhuǎn)，頭痛頻率是否減少。高血壓、糖尿病患者一般1～3個(gè)月復(fù)查一次。重病患者基本上一天看一次。 

總的來(lái)說(shuō)：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)評(píng)價(jià)是一個(gè)閉環(huán)，不斷循環(huán)往復(fù)。隨訪后發(fā)現(xiàn)患者哪些問(wèn)題解決了，還有哪些問(wèn)題，根據(jù)新的狀態(tài)再重新評(píng)估一下患者的營(yíng)養(yǎng)需求，再進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)診斷，隨著營(yíng)養(yǎng)治療的進(jìn)行，許多營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題在改變，下一步的營(yíng)養(yǎng)治療方案要根據(jù)新的營(yíng)養(yǎng)診斷來(lái)設(shè)計(jì)，然后再隨訪。這樣周而復(fù)始，不斷循環(huán)。隨著這個(gè)流程循環(huán)往復(fù)地進(jìn)行，患者養(yǎng)成了良好的飲食習(xí)慣，癥狀會(huì)越來(lái)越少，病情保持穩(wěn)定，乃至痊愈。

參考文獻(xiàn)

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