摘要

營(yíng)養(yǎng)不良是指由于攝入不足或利用障礙引起能量或營(yíng)養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)，是導(dǎo)致不良臨 床結(jié)局的主要因素。為進(jìn)一步規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持治療流程，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)(CSPEN) 組織國(guó)內(nèi)近百位相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家，基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，圍繞以下主題進(jìn)行闡述: 營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估；營(yíng)養(yǎng)不良的診斷及監(jiān)測(cè);營(yíng)養(yǎng)支持治療的診療流程、供能目標(biāo)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN) 和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)的適應(yīng)癥、啟動(dòng)時(shí)機(jī)、輸注方式及配方的選擇;營(yíng)養(yǎng)支持治療耐受性的監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的預(yù)防及管理等，最終提出 37 個(gè)問(wèn)題、60 條推薦意見(jiàn)，旨在為腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床規(guī)范應(yīng)用提供參考?？筛玫匾?guī)范臨床營(yíng)養(yǎng)治療，使更多患者獲益。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥、給予途徑、輸注方式

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適合哪些成人患者？

存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和（或）營(yíng)養(yǎng)不良、且胃腸道有功能且能安全使用的患者，應(yīng)首選EN；此時(shí)應(yīng)根據(jù)疾病和代謝特點(diǎn)制定合理計(jì)劃，以調(diào)理營(yíng)養(yǎng)代謝、維護(hù)臟器功能、改善臨床結(jié)局。

1.能經(jīng)口進(jìn)食的患者：首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）.

2.無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或飲食聯(lián)合ONS無(wú)法達(dá)到60%能量目標(biāo)者：選擇管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

如何選擇管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑？

1.接受EN時(shí)間<4周的患者：適合使用鼻胃管，管飼時(shí)患者床頭抬高30°~45°，可減少吸入性肺炎的發(fā)生。

2.接受腹部手術(shù)且術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者：術(shù)中放置空腸營(yíng)養(yǎng)管。

3.其他需要接受>4周的管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者（如重度顱腦外傷、卒中或嚴(yán)重吞咽困難等）：使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）途徑。

如何選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式？

1.重癥患者和大手術(shù)后的患者實(shí)施早期EN（EEN）：使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵連續(xù)輸注。

2.病情穩(wěn)定、耐受良好且接受長(zhǎng)期EN的患者：使用間歇輸注法，以恢復(fù)正常的飲食節(jié)律；若出現(xiàn)不耐受，建議暫?；蚪档洼斪⑺俣戎猎饶褪艿乃胶?，再逐漸增加輸注速度，或?qū)㈤g歇輸注改為連續(xù)輸注。

3.有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者：使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵連續(xù)輸注，并調(diào)控適宜的輸注速度，避免24 h持續(xù)輸注。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配方選擇

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)應(yīng)選用何種配方？

標(biāo)準(zhǔn)型整蛋白配方適用于大部分患者，大部分重癥患者在啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)建議使用整蛋白配方;也可根據(jù)患者代謝和胃腸道耐受等情況選擇不同類(lèi)型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，高蛋白配方有益于部分重癥患者的預(yù)后;從成分或含量不明確、堵管和感染風(fēng)險(xiǎn)等技術(shù)方面考慮，一般不推薦使用家庭制備膳食。

含免疫營(yíng)養(yǎng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方適合哪些患者？

接受大手術(shù)的營(yíng)養(yǎng)不良患者（包括腫瘤患者），可在圍手術(shù)期或至少在術(shù)后使用含免疫營(yíng)養(yǎng)（強(qiáng)化精氨酸、ω3脂肪酸或核苷酸等）的EN配方。

含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方有何適應(yīng)癥？

對(duì)于一般患者，推薦常規(guī)使用含膳食纖維的EN配方。

短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方有何適應(yīng)癥？

對(duì)于消化吸收功能不全的炎癥性腸病患者，初始可考慮短肽型 EN 配方; 合并嚴(yán)重吸收不良或?qū)ι攀忱w維反應(yīng)不敏感的腹瀉患者，可考慮使用短肽型 EN 配方;重癥胰腺炎、短腸綜合征及放射性腸炎等患者，使用短肽型EN配方亦可獲益

特定疾病的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方適合哪些成人患者？

肝硬化患者可使用富含支鏈氨基酸(BCAAs)的 EN 配方; 對(duì)于已接受乳果糖治療的肝昏迷患者，無(wú)證據(jù)表明使用富含 BCAAs 的 EN配方可改善患者的肝昏迷等級(jí)。

糖尿病型 EN 配方(DSF)有益于血糖控制，減輕胰島素抵抗，減少胰島素用量，可改善臨床結(jié)局。

腫瘤型 EN 配方富含 ω‐3 PUFA，可下調(diào)炎癥反應(yīng)并維持腫瘤患者體重與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可使臨床獲益。

微生態(tài)制劑是否可應(yīng)用于臨床？

特定患者使用微生態(tài)制劑有益、安全；但基于目前的研究結(jié)果，無(wú)法對(duì)普通患者或重癥患者常規(guī)使用微生態(tài)制劑作出推薦意見(jiàn)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)的并發(fā)癥處理

如何監(jiān)測(cè)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者的耐受性？

每天監(jiān)測(cè)：患者對(duì)EN的耐受性，包括主訴、體格檢查和胃腸功能評(píng)估等。不需常規(guī)監(jiān)測(cè)：重癥患者的胃殘留量（GRV）。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間如何預(yù)防誤吸的發(fā)生？

應(yīng)對(duì)接受EN治療的患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；并對(duì)其中的高?；颊卟扇∫韵赂深A(yù)措施：

1.由胃內(nèi)喂養(yǎng)改為幽門(mén)后喂養(yǎng)；

2.由間歇性改為持續(xù)喂養(yǎng)；

3.定期口腔護(hù)理；

4.使用促胃腸動(dòng)力藥物；

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間如何應(yīng)對(duì)腹瀉？

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間發(fā)生的腹瀉應(yīng)首先排除疾病或非營(yíng)養(yǎng)藥物性原因，而非停止EN。

特定患者接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的綜合管理

如何管理重癥患者的EN支持治療？

1. 入住ICU的48 h內(nèi)啟動(dòng)EEN支持治療：適用于無(wú)法維持自主進(jìn)食、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重癥患者。

2. 以下情況重癥患者延遲啟動(dòng)EN支持治療：

休克未得到有效控制，血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注未達(dá)到目標(biāo)時(shí)。

存在危及生命的低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒時(shí)。

活動(dòng)性上消化道出血。

腸道缺血。

腸瘺引流量大，且無(wú)法建立達(dá)到瘺口遠(yuǎn)端的營(yíng)養(yǎng)途徑時(shí)。

腸梗阻。

腹腔間隔室綜合征。

GRV>500 ml/6 h。

3. 可對(duì)以下患者給予低劑量（滋養(yǎng)性）EN支持治療：

接受低溫治療。

存在腹腔高壓但無(wú)腹腔間隔室綜合癥；EN治療過(guò)程中出現(xiàn)腹內(nèi)壓持續(xù)增高時(shí)需暫停EN。

合并急性肝功能衰竭。

使用液體復(fù)蘇或小劑量血管活性藥物后循環(huán)穩(wěn)定的患者。

成人外科患者的EN如何管理？

1.高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或中重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)接受術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療，治療時(shí)間為 7~ 14天。

2.為減少手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)前和術(shù)后ONS 適合以下患者: 進(jìn)食不足; 合并營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良; 合并肌少癥; 各種原因?qū)е碌乃ト趸颊? 髖部骨折等患者；

3.多數(shù)患者不需手術(shù)前夜即禁食，麻醉前 6 h 可進(jìn)軟食、2 h 可進(jìn)清流質(zhì); 術(shù)前碳水化合物負(fù)荷可降低患者饑餓、不適及焦慮感，改善術(shù)后胰島素抵抗。

4.對(duì)于多數(shù)患者，術(shù)后早期(24 h內(nèi))可經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng); 無(wú)法經(jīng)口自主進(jìn)食、預(yù)計(jì)進(jìn)食量不足(<目標(biāo)量的 60%)超過(guò) 7 d 的患者，術(shù)后 24 h內(nèi)可予以 EN。

5.對(duì)于大手術(shù)后出院的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)其營(yíng)養(yǎng)攝入與體重變化，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/營(yíng)養(yǎng)不良者，在飲食指導(dǎo)的基礎(chǔ)上給予 ONS。

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