營(yíng)養(yǎng)不良是一種能量或營(yíng)養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)，多是由于患者攝入不足或利用障礙引起，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)引起生理功能和精神狀態(tài)下降，可能會(huì)給患者帶來(lái)較差的臨床結(jié)局。為了治療或緩解疾病，增強(qiáng)治療的臨床療效，采取科學(xué)的膳食營(yíng)養(yǎng)措施給患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素非常重要，為此，營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)運(yùn)而生。

一、疾病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)預(yù)后的影響

據(jù)統(tǒng)計(jì)，多達(dá)1/3的住院患者在入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是存在胃腸功能障礙的患者，如急性胰腺炎、胃腸外科術(shù)后、炎癥性疾病（IBD）、短腸綜合征（SBS）患者和重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中的危重癥患者等群體，其疾病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)更高。急性胰腺炎，特別是重癥急性胰腺炎（SAP）時(shí)患者機(jī)體會(huì)發(fā)生以蛋白質(zhì)分解、糖原異生和脂肪動(dòng)員增強(qiáng)為特征的超高代謝反應(yīng)，使患者的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備迅速耗竭，從而出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致機(jī)體防御免疫能力降低、并發(fā)感染機(jī)率升高等。胃腸外科手術(shù)患者術(shù)后也存在較高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)不良是這類(lèi)患者總生存率和無(wú)病生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，臨床研究發(fā)現(xiàn)，70%以上的炎癥性腸?。↖BD）患者、80% 以上的克羅恩病（CD）患者、90%以上的住院CD患者及95%以上需要手術(shù)治療的CD患者，均存在營(yíng)養(yǎng)不良或者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。短腸綜合征（SBS）患者由于腸道有效吸收面積顯著減少，也可出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，均需要給予不同形式的營(yíng)養(yǎng)支持治療。ICU中的危重癥患者的胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙與不良預(yù)后息息相關(guān)，因?yàn)檫@不僅會(huì)導(dǎo)致患者的營(yíng)養(yǎng)吸收功能下降，還會(huì)顯著提高病死率。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，不僅可以改善患者預(yù)后，也能縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用和提高患者的生活質(zhì)量。

二、疾病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良患者啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床意義

由中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（CSPEN）發(fā)布的《中國(guó)成人患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023版）》指南已將短肽型EN配方推薦用于消化吸收功能不全的IBD患者、合并嚴(yán)重吸收不良或?qū)ι攀忱w維反應(yīng)不敏感的腹瀉患者、重癥胰腺炎、SBS及放射性腸炎等患者等。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）和美國(guó)重癥學(xué)會(huì)（SCCM）發(fā)布的《重癥營(yíng)養(yǎng)指南》也提到，在持續(xù)性腹瀉、懷疑吸收不良，對(duì)纖維無(wú)反應(yīng)的持續(xù)性腹瀉患者推薦使用短肽配方制劑；提高中度至重度急性胰腺炎患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性的措施，包括從標(biāo)準(zhǔn)整蛋白制劑轉(zhuǎn)化為含有短肽和中鏈甘油三酯的制劑等。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）發(fā)布的《IBD的臨床營(yíng)養(yǎng)指南》則提到，對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的IBD患者建議使用短肽型EN配方。對(duì)于輕度急性胰腺炎患者來(lái)說(shuō)，如果禁食超過(guò)5-7天，則需營(yíng)養(yǎng)支持治療，而中-重度急性胰腺炎患者，只要胃腸動(dòng)力能夠耐受，應(yīng)該及早（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）相比，早期EN能夠降低患者多臟器功能衰竭、胰腺感染并發(fā)癥及病死率等。這類(lèi)患者初始推薦短肽類(lèi)制劑，再逐漸過(guò)度到整蛋白類(lèi)制劑，其中，短肽配方基礎(chǔ)上增加中鏈脂肪酸攝入，可提高腸道耐受性。對(duì)于并發(fā)SBS的CD患者，《中國(guó)炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)診療共識(shí)》提到，應(yīng)在系統(tǒng)性治療的基礎(chǔ)上高度重視營(yíng)養(yǎng)治療，包括選擇氨基酸型或短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，維持酸堿水電解質(zhì)平衡、監(jiān)測(cè)和維持主要臟器功能以及必要時(shí)的部分腸外營(yíng)養(yǎng)治療。《重癥病人胃腸功能障礙腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家共識(shí)(2021版)》則指出，重癥患者應(yīng)早期啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療，但存在顱腦損傷及機(jī)械通氣的患者術(shù)后可能存在胃排空延遲及不同程度的胃腸功能損傷。因此，采用改善病人耐受的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方才是合理的喂養(yǎng)方案。

三、更易吸收，更快獲益，短肽型FSMP可帶來(lái)更高獲益

在我國(guó)，特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（FSMP）是為了滿(mǎn)足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群需要的一種配方食品，對(duì)于存在胃腸功能障礙的患者可起到營(yíng)養(yǎng)治療的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，人體胃腸道的攝取系統(tǒng)具有特異性，更適合吸收4~12個(gè)氨基酸的短肽。由于短肽型FSMP的蛋白質(zhì)來(lái)源主要為水解乳清蛋白，不僅易被腸道吸收，其過(guò)敏原含量也比整蛋白低，因此短肽型FSMP是消化吸收不良患者營(yíng)養(yǎng)支持的有利工具，可以顯著改善存在喂養(yǎng)不耐受的患者群體。此外，中鏈甘油三酯（MCT）可不經(jīng)過(guò)腸道就快速供能，因此添加了MCT的短肽型配方還能促進(jìn)消化吸收和快速改善胃腸功能。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，活動(dòng)性CD患者經(jīng)短肽型配方治療12周后，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)顯著改善，有76.1%的患者為營(yíng)養(yǎng)不良低風(fēng)險(xiǎn)，20.4%為中度營(yíng)養(yǎng)不良，僅3.5%為重度營(yíng)養(yǎng)不良。

一篇回顧了急性胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)治療獲益情況的綜述發(fā)現(xiàn)，與整蛋白配方相比，短肽型配方不僅可以降低敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，還可縮短患者的住院時(shí)長(zhǎng)、降低醫(yī)療費(fèi)用等。該綜述還發(fā)現(xiàn)，與使用氨基酸配方的SBS患者相比，使用短肽型配方患者能更快地達(dá)到完全進(jìn)食，這可能與短肽型配方的口服耐受性更好有關(guān)，此外，短肽型配方在微營(yíng)養(yǎng)素吸收方面也有好處，能為患者提供更多的營(yíng)養(yǎng)益處。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤患者進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、前瞻性研究結(jié)果表明，給予短肽型EN配方治療8周后，患者的生活質(zhì)量（包括精力、疼痛、情緒反應(yīng)、睡眠、社交、運(yùn)動(dòng)等方面，P均＜0.05）均得到了顯著改善。

除此之外，產(chǎn)品的口感對(duì)于依從性很重要，游離氨基酸口感不佳，使得一般短肽配方產(chǎn)品的適口性較差，因此改善短肽型配方的口感和味道尤為重要，口味佳的短肽配方可以提升患者的依從性，更有利于患者完成營(yíng)養(yǎng)治療和改善預(yù)后。這些研究表明，短肽型全營(yíng)養(yǎng)配方不僅能改善營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)后，還能提高患者的生活質(zhì)量，為各類(lèi)因不同臨床狀況導(dǎo)致的消化吸收功能障礙的人群提供更易吸收且更快獲益的營(yíng)養(yǎng)支持治療。

結(jié)語(yǔ)

在臨床實(shí)踐中，患者可能會(huì)存在不同程度的胃腸功能障礙，從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高，這通常是患者預(yù)后不佳的原因之一，因此及時(shí)啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持治療具有重要意義。與整蛋白配方相比，短肽型全營(yíng)養(yǎng)配方更容易吸收，且不易引起過(guò)敏，多項(xiàng)臨床研究證實(shí)了短肽型全營(yíng)養(yǎng)配方不僅能更快改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，還給患者帶來(lái)了更好的生活質(zhì)量，是臨床上胃腸功能障礙患者的重要營(yíng)養(yǎng)制劑。

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