21世紀(jì)以來，術(shù)后加速康復(fù)發(fā)展迅速，其基本理念是通過優(yōu)化圍術(shù)期的處理以減少手術(shù)及相關(guān)措施對機(jī)體的應(yīng)激，最大限度地使機(jī)體的內(nèi)在生理功能維持在穩(wěn)定狀態(tài)，加快患者恢復(fù)，并減少術(shù)后并發(fā)癥，降低住院治療費(fèi)用，縮短術(shù)后康復(fù)時間。

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，是僅次于肺癌和肝癌的第三大常見惡性腫瘤，2010年我國胃癌新發(fā)病例40.5萬，占全球胃癌發(fā)病的42.6%，有32.5萬死于胃癌。由于胃是人體非常重要的消化器官，當(dāng)其發(fā)生惡性腫瘤病變時，主要的癥狀是消化道癥狀，常見癥狀包括：上腹部疼痛、惡心、嘔吐、吞咽困難、嘔血、黑便、早飽等，隨之而來的也是營養(yǎng)問題的高發(fā)生率。

外科住院患者在圍術(shù)期全程及術(shù)后康復(fù)階段均可能存在營養(yǎng)風(fēng)險。在創(chuàng)傷、炎癥、感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下，急性相蛋白合成能力下降，影響自穩(wěn)態(tài)的恢復(fù)，容易導(dǎo)致結(jié)局不良。營養(yǎng)狀況與術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后傷口愈合、住院時間和治療費(fèi)用密切相關(guān)。營養(yǎng)不良會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延緩胃腸功能的恢復(fù)，增加住院時間。營養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均明顯上升。重度營養(yǎng)不良患者的創(chuàng)傷愈合能力下降、免疫應(yīng)答能力受損、手術(shù)耐受能力降低、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是營養(yǎng)狀況正?；颊叩慕?0倍，且住院時間較長、花費(fèi)多、病死率高。

02加速康復(fù)

術(shù)后加速康復(fù)重視對手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防，減少手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，如糖代謝紊亂、胰島素抵抗、腸道菌群紊亂、腸屏障功能障礙。可考慮將術(shù)后加速康復(fù)和歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN)公布的臨床營養(yǎng)支持指南同時參考使用，以增加患者獲益。術(shù)后加速康復(fù)的主要措施包括術(shù)前宣教、優(yōu)化的麻醉處理、減少術(shù)后應(yīng)激、控制惡心和嘔吐及腸麻痹、術(shù)后止痛、合理使用鼻飼管、引流管及導(dǎo)尿管，并且營養(yǎng)是調(diào)理機(jī)制之一，術(shù)前患者的體質(zhì)和營養(yǎng)狀況是影響術(shù)后恢復(fù)的兩個重要因素，屬于預(yù)康復(fù)范疇。

因此，營養(yǎng)療法應(yīng)貫穿圍術(shù)期的各個階段，即術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個階段。各種因素引起的營養(yǎng)不良是住院患者的一個重要的不良預(yù)后因素，當(dāng)患者攝入不能滿足機(jī)體的需求時建議給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充。

圍術(shù)期營養(yǎng)支持可分為：

(1)術(shù)前即需要營養(yǎng)支持，并延續(xù)至術(shù)后；

(2)術(shù)前營養(yǎng)狀況良好，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥或者是手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食的時間較長；

(3)術(shù)后攝入的營養(yǎng)素量不足而需要營養(yǎng)支持。口服營養(yǎng)補(bǔ)充是腸內(nèi)營養(yǎng)的重要方式，能改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，改善臨床結(jié)局，符合生理、方便、無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)、依從性好和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

口服營養(yǎng)補(bǔ)充定義為除正常食物外，用特殊醫(yī)學(xué)用途（配方）食品經(jīng)口攝入補(bǔ)充日常飲食的不足?？诜I養(yǎng)補(bǔ)充根據(jù)實(shí)際應(yīng)用主要分為3類：

(1)全營養(yǎng)素標(biāo)準(zhǔn)食物：適合因食物攝入不足而導(dǎo)致營養(yǎng)不良的患者；

(2)特殊疾病的全營養(yǎng)素標(biāo)準(zhǔn)食物：針對特殊疾病的患者，如重癥患者、腎病、胃腸道疾病等；

(3)非全營養(yǎng)素食物主要是用于與正常食品結(jié)合使用，或作為能量或營養(yǎng)素的補(bǔ)充攝入

胃腸腫瘤的營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良的發(fā)生與治療時機(jī)

“胃腸腫瘤疾病會影響人的食欲、進(jìn)食量、消化吸收，導(dǎo)致體重下降、肌肉丟失、免疫力降低、身體虛弱。”有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，胃癌患者中營養(yǎng)不良的比例高達(dá)87%，惡病質(zhì)的發(fā)病率高達(dá)65%-85%，是所有腫瘤中對營養(yǎng)影響最為嚴(yán)重的腫瘤。

據(jù)了解，胃腸腫瘤帶來的營養(yǎng)不良，絕對不只是讓患者體重下降，還會降低患者對手術(shù)的耐受力，導(dǎo)致傷口愈合緩慢，甚至增加疾病并發(fā)癥的風(fēng)險，降低后續(xù)放化療的效果和耐受力，最終會延長住院時間和增加住院費(fèi)用。

對于胃腸腫瘤患者來說，是否需要營養(yǎng)支持，關(guān)鍵在于學(xué)會識別營養(yǎng)不良的信號：近一周內(nèi)平均進(jìn)食量不足平日的60%；近1個月體重下降明顯，衣服和褲子明顯變大了；不能進(jìn)食≥7天。有上述情況之一，應(yīng)立即啟動營養(yǎng)治療。

營養(yǎng)治療的最佳時機(jī)在手術(shù)前后，化療、放療前或開始的2周內(nèi)開始。在這個時間內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)治療有助于維持體重，減輕化療導(dǎo)致惡心、嘔吐等消化道副反應(yīng)，減輕放療導(dǎo)致的腸黏膜損傷。同時，在兩次放療化療之間也應(yīng)堅(jiān)持營養(yǎng)補(bǔ)充。

胃癌患者中營養(yǎng)不良的比例占87%，惡液質(zhì)的發(fā)病率高達(dá)65%~85%，超過了其他所有腫瘤，營養(yǎng)不良及惡液質(zhì)發(fā)病率均占所有腫瘤的第一位。

胃癌是所有腫瘤中對營養(yǎng)影響最為嚴(yán)重的腫瘤。胃癌患者營養(yǎng)不良的原因主要有：

其中胃腸道切除及改道引起的代謝改變及吸收障礙原來沒有引起人們應(yīng)有的重視，如鐵、鈣、維生素A、維生素B12、維生素D吸收障礙與缺乏，如胃液丟失引起的脂肪、蛋白質(zhì)及碳水化合物消化吸收障礙。上述五個因素使胃癌手術(shù)后營養(yǎng)不良變得嚴(yán)重、頻發(fā)、持久而復(fù)雜，所以對大多數(shù)胃癌手術(shù)患者，營養(yǎng)支持的時間應(yīng)該延長?！靶g(shù)前免疫營養(yǎng)支持5~7天被推薦用于營養(yǎng)不良和非營養(yǎng)不良的食管癌或胃癌患者，對營養(yǎng)不良的患者手術(shù)后至少繼續(xù)使用7天的營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)和/或腸外營養(yǎng)）”是法國的A級推薦。

與所有營養(yǎng)不良一樣，胃癌相關(guān)性營養(yǎng)不良帶來的負(fù)面影響也體現(xiàn)在機(jī)體及功能兩個層面。它削弱了放化療的療效，提高了藥物不良反應(yīng)風(fēng)險，降低了骨骼肌質(zhì)量和功能，增加了術(shù)后并發(fā)癥及院內(nèi)感染的機(jī)會，延長了住院時間，升高了并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，惡化了患者的生活質(zhì)量，增加了醫(yī)療費(fèi)用。營養(yǎng)不良還限制了胃癌患者治療方案的選擇，使得他們不得不選擇一些非最優(yōu)或者不恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。總之，營養(yǎng)不良與預(yù)后不良密切相關(guān)。

營養(yǎng)治療途徑胃癌患者營養(yǎng)治療的途徑同樣包括腸內(nèi)營養(yǎng)（口服、管飼）及腸外營養(yǎng)（靜脈）。

口服是生理的途徑，是第一選擇。

胃癌患者圍手術(shù)期、圍放療期、圍化療期等治療期間乃至家居期間營養(yǎng)治療首選口服營養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements，ONS），必要時輔以靜脈途徑補(bǔ)充口服（日常飲食 +ONS）攝入的不足部分，如部分腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN）或補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)（supplemental parenteral nutrition，SPN）。

02

對于胃癌以及其他所有腫瘤患者圍治療（放療、化療、手術(shù)）期以及家居康復(fù)期營養(yǎng)支持途徑的選擇，中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)的聯(lián)合應(yīng)用。

即部分飲食＋部分腸內(nèi)營養(yǎng)＋部分腸外營養(yǎng)。

對胃癌患者來說，這種聯(lián)合尤為重要。飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢與重要性世人皆知，也是圍治療期營養(yǎng)支持的首要選擇。但是，胃癌患者單純依靠飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)往往不能滿足患者的需要，不能達(dá)到目標(biāo)需要量，因?yàn)椋?

02

制劑與配方胃癌患者營養(yǎng)治療的制劑與配方總體上與其他腫瘤沒有區(qū)別。但是，胃手術(shù)創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致免疫力下降，增加術(shù)后病死率及感染率風(fēng)險，增強(qiáng)免疫功能可以降低這些并發(fā)癥，因此，免疫營養(yǎng)是胃癌手術(shù)患者一個優(yōu)先選擇。

最常用的免疫營養(yǎng)物包含精氨酸、谷氨酰胺、ω-3多不飽和脂肪酸、核酸和具有抗氧化作用微量營養(yǎng)素（維生素E、維生素C、β-胡蘿卜素、鋅和硒）。

總的來說，在圍手術(shù)期間，免疫營養(yǎng)比標(biāo)準(zhǔn)飲食更加有效果。具體推薦意見如下。

2對營養(yǎng)不良的患者（體重丟失≥10%），僅術(shù)前使用免疫營養(yǎng)沒有圍手術(shù)期使用免疫營養(yǎng)有效果，但均比標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)有效。（A 級）

3術(shù)前免疫營養(yǎng)降低了術(shù)后感染率，縮短住院日。（A 級）但是對術(shù)后病死率無明顯影響。（A 級）

4對營養(yǎng)良好的患者（體重丟失＜10%），術(shù)前5~7天的免疫營養(yǎng)可以降低術(shù)后感染性并發(fā)癥，縮短住院日。（A 級）

素材來源網(wǎng)絡(luò)，如侵刪

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)