肺癌患者的營養(yǎng)專家治療共識：

ONS 是肺癌患者首選的營養(yǎng)治療方式，適用于能夠吞咽胃腸道功能正常的患者。(B)

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營養(yǎng)治療方式這么多，為什么共識會首推ONS？

這個問題相對復(fù)雜，之所以推薦ONS，并不是簡單的N選1。我們不妨先了解一下什么是ONS。

ONS（Oral Nutritional Supplement）也即口服營養(yǎng)補充，作為腸內(nèi)營養(yǎng)的一個分支，ONS是臨床非常常見的腸內(nèi)營養(yǎng)治療手段，也是“五階梯營養(yǎng)治療原則”的一個環(huán)節(jié)。

在了解五階梯營養(yǎng)治療原則之后，大家就會先得到“為什么是它，而不是它”的其中一個答案。

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五階梯營養(yǎng)治療原則又是什么？

五階梯營養(yǎng)治療原則

圖源：參考文獻[1]

這就是五階梯營養(yǎng)治療原則，是由中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會制訂并發(fā)布的一個腫瘤患者營養(yǎng)治療的指導(dǎo)思想。

按照從下往上的順序，可以看到ONS位于階梯的第二層，而各階梯的過渡是有一定原則的，并不是說越高層級的治療方式就越好。

從下往上的階梯過渡遵循 60%原則，即當(dāng)目前階梯不能滿足人體 60%需求時，應(yīng)選擇上一階梯，如:營養(yǎng)教育不能滿足 60%需求時，應(yīng)選擇 ONS。

所以，在五階梯原則的大前提下，用哪種治療方式要根據(jù)患者的實際情況來判斷。

再回過頭來看肺癌共識的這條建議：ONS 是肺癌患者首選的營養(yǎng)治療方式，適用于能夠吞咽胃腸道功能正常的患者。

這條建議中的一個前提條件“吞咽和胃腸道功能正?！笨蓜e忽略了。

假設(shè)一個肺癌患者的吞咽功能和胃腸道功能正常，那么ONS一般是適用于此類患者的。再結(jié)合五階梯原則，ONS是相對更為基礎(chǔ)的營養(yǎng)治療方式。

這樣一來，是不是稍微可以理解一點文章開頭的那條建議了呢？

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那營養(yǎng)教育呢？怎么就越過營養(yǎng)教育了？

既然提到了營養(yǎng)教育，干脆把五階梯中的營養(yǎng)治療方式都給大家科普一下，了解這些其實也能幫助理解共識建議。

營養(yǎng)療法

圖源：參考文獻[1]

這張圖里包含了五階梯營養(yǎng)治療原則中的所有治療方式。

營養(yǎng)教育最為基礎(chǔ)，也最為通俗，就是通過教育和宣傳提供關(guān)于營養(yǎng)知識健康飲食和健康生活方式的信息，提高患者的營養(yǎng)素攝入，增加膳食多樣性，并且促進形成正確的飲食觀念和飲食習(xí)慣等。

簡單來說，就是告訴你生病了該怎么吃才比較好。

簡單是簡單，作用嘛，不能說完全沒有，只能說聊勝于無。畢竟，“教育”和人類作為動物的“本能”是相違背的。

更現(xiàn)實的是，對于患者而言，營養(yǎng)教育的作用并非立竿見影，一朝一夕足以有所反饋，而癌癥患者一旦發(fā)生營養(yǎng)不良，面臨的不僅是免疫下降、體重丟失，最為嚴重的會有生命威脅。

這種情形下，營養(yǎng)教育往往無法滿足臨床治療的需求，那么按照五階梯原則，自然就要向上過渡了，也就來到了ONS的環(huán)節(jié)。

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那腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)這些呢？

腸外營養(yǎng)包括PPN（Partial Parenteral Nutrition，部分腸外營養(yǎng)）和TPN（Total Parenteral Nutrition，全腸外營養(yǎng)）。

顧名思義，腸外營養(yǎng)是既不經(jīng)口，也不經(jīng)過消化道供應(yīng)患者所需的營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)治療方式，一般通過靜脈輸注進行供給，適用對象相對也有明顯的選擇性。

一般適用于這些患者^[2]：

(1) 消化道功能障礙，例如胃腸瘺、腸梗阻、腸瘤、胃瘤、消化道炎癥等；

(2) 高危病人，例如術(shù)后或重癥患者，患有營養(yǎng)不良、食欲不振、減重過度等；

(3) 必須限制口服食物的病情，例如燒傷、放射治療、咽喉癌等。

肺癌患者如果吞咽、消化功能都是正常的，在沒有其他特殊因素干擾的情況下，腸外營養(yǎng)顯然沒有太大必要。

《肺癌患者的營養(yǎng)治療專家共識》中也有指出，對于腸內(nèi)營養(yǎng)可達到正常營養(yǎng)需要量的肺癌患者，不推薦常規(guī)進行腸外營養(yǎng)治療。

我們再來看另一種腸內(nèi)營養(yǎng)——管飼：

目前臨床常用的管飼方式包括鼻胃管、鼻空腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃或空腸造痿術(shù)、術(shù)中胃或空腸造痿。^[3]

管飼一般針對無法通過口服食物進行營養(yǎng)補充的人群，比如頭頸部、食道胃手術(shù)、外傷嚴重昏迷以及或口服食物不能滿足營養(yǎng)需要者。

同樣，管飼適用的對象也有一定選擇性，其中“無法口服”或者“口服無法滿足需求”與共識中“吞咽、消化功能正?！钡拇笄疤崾敲艿?，這或許也是同為腸內(nèi)營養(yǎng)，為什么共識首選ONS而不是管飼的原因之一。

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好像能夠理解共識首選ONS的理由了？

還不止這些哦。對比上面的其他幾種營養(yǎng)治療方式，ONS還有其獨特優(yōu)勢。

ONS 具有符合人體生理特點、方便、安全、經(jīng)濟、易于吸收且依從性較好等特點。

通常情況下，ONS也更符合人體生理功能。因為通過口服可以激活正常消化反射，刺激唾液腺及消化腺分泌，進而促進消化吸收。

當(dāng)然，它的局限性也顯而易見：只有意識清楚、吞咽功能正常的患者才能應(yīng)用此治療方案。

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對于癌癥患者而言，ONS是普遍的首選方案么？

這里我們可以看看其他共識指南中的建議，你會發(fā)現(xiàn)肺癌共識并非唯一推薦ONS為首選治療方式的文獻：

● 吞咽及胃腸道功能正常的患者建議選擇 ONS，進食障礙但胃腸道功能正?；蚩赡褪艿幕颊呓ㄗh選擇管飼：腸道功能障礙、EN 無法施行或無法提供能量與蛋白質(zhì)目標需要量時應(yīng)選擇補充性PN 或 PN (證據(jù)級別：低；強烈推薦)。————《腫瘤患者營養(yǎng)支持指南》

● ONS 是放療患者 EN （EN即腸內(nèi)營養(yǎng)）的首選方式，對放療引起的重度黏膜炎或頭頸喉部腫瘤伴吞咽困難的患者，或能量、蛋白質(zhì)攝入不足的患者建議早期行管飼營養(yǎng)支持( 證據(jù)級別：低；強烈推薦)。————《腫瘤患者營養(yǎng)支持指南》

● 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇遵循“四階梯模式” ，ONS是惡性腫瘤放療患者腸內(nèi)營養(yǎng)首選方式。——《惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)治療專家共識》

● 腫瘤放療在實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，ONS 是首選，不推薦放療前常規(guī)預(yù)防性置入營養(yǎng)管。(證據(jù)分級：B；推薦強度：IIa)——《腫瘤放射治療患者營養(yǎng)治療指南》

以上幾個共識指南中都有指出對于腫瘤患者，尤其是放療患者，ONS是首選的腸內(nèi)營養(yǎng)治療方式。

畢竟五階梯營養(yǎng)治療原則是腫瘤營養(yǎng)治療的共同思想，并不局限于某一類腫瘤，因此在其他腫瘤相關(guān)的共識指南中也能找到以其為依據(jù)的推薦建議。

綜合以上幾個方面，大家是不是能夠更好理解《肺癌患者的營養(yǎng)治療專家共識》中關(guān)于ONS為首選推薦的建議了呢？

[1] 王林，叢明華，崔久嵬等.腫瘤營養(yǎng)治療的基本原則[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志，2022，9(06)：727-734.

[2] 張維艷. 腸外營養(yǎng)在胃腸腫瘤患者中應(yīng)用進展[J]. 中國科技期刊數(shù)據(jù)庫，2023（8）：61-64.

[3] 朱俊杰，趙青川. 口服還是管飼?一消化道腫瘤患者腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志，2016（3）：24-26.

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