危重病人的病情瞬息萬(wàn)變，其診療也是需要綜合評(píng)估，選擇最適合患者的個(gè)體化治療方案。對(duì)于每一個(gè)住在監(jiān)護(hù)至的患者，營(yíng)養(yǎng)支持是必可不少的一步，患者代謝和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變，是影響危重癥轉(zhuǎn)歸的重要因素之一，今天的查房，就跟營(yíng)養(yǎng)息息相關(guān)。

如常，主管醫(yī)師向主任匯報(bào)患者的病情、近期診療方案，以及未解決的問(wèn)題，等待主任的下一步指示。查到每位患者，主管醫(yī)師都要匯報(bào)目前的營(yíng)養(yǎng)支持方案以及患者的目前營(yíng)養(yǎng)情況。

重癥患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，存在較高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)，尤其是在24 ~48 h 內(nèi)實(shí)施的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (EEN)，不僅能夠提供營(yíng)養(yǎng)底物，還能改善腸黏膜屏障及免疫功能，維護(hù)腸道的微生態(tài)，已越來(lái)越被臨床接受和應(yīng)用。

完整營(yíng)養(yǎng)支持的三個(gè)基本步驟為: 營(yíng)養(yǎng)篩查 (nutrition screening)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 (nutrition assessment) 與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療 (nutrition intervention)，營(yíng)養(yǎng)篩查的目的在于通過(guò)簡(jiǎn)單的評(píng)估方法，篩選出具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的。能夠從應(yīng)用支持中獲益的重癥患者，如同選擇適應(yīng)癥，這是應(yīng)用支持治療必要的第一步。2016年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)與美國(guó)危重病學(xué)會(huì)(SCCM)頒布的更新危重癥營(yíng)養(yǎng)支持指南中，首先闡述了應(yīng)用篩查的重要意義，建議對(duì)收入ICU目預(yù)計(jì)攝食不足的患者，通過(guò)NRS-2002或NUTRIC評(píng)分，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng),險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS-200225分，NUTRIC score>5)的重癥患者，對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及疾病較輕、基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況正常的患者，在ICU的第一周內(nèi)不需要特別給予營(yíng)養(yǎng)支持。

重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療

營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)

及時(shí)合理的營(yíng)養(yǎng)指揮有助于降低重癥營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生及改善預(yù)后，相反，延遲的應(yīng)用支持將導(dǎo)致累積能量負(fù)平衡的加重及長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)支持所糾正。

重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)選擇的原則:在經(jīng)過(guò)早期有效復(fù)蘇（特別是容量復(fù)蘇）與流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿嚴(yán)重失衡得到初步糾正后及早開始營(yíng)養(yǎng)支持，一般在有效的復(fù)蘇與初期治療的24-48小時(shí)后可考慮開始。

重癥患者存在以下情況時(shí)，不宜開始營(yíng)養(yǎng)支持:復(fù)蘇早期，血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定，特別是容量復(fù)蘇尚不充分，如需要大劑量血管活性藥物或聯(lián)臺(tái)容量補(bǔ)充維持血壓、血乳酸》2mmol/l等狀態(tài)，存在嚴(yán)重的代謝案亂(應(yīng)激性高血糖尚未得到有效的控制、存在嚴(yán)重酸中毒等)，存在嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥末子腎臟者代治療的患者，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施，不當(dāng)應(yīng)用將使器官功能障礙加重甚至衰想。

營(yíng)養(yǎng)支持的方式

根據(jù)營(yíng)養(yǎng)供給方式分為經(jīng)胃腸道提供應(yīng)用的“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(enteral nutrition，EN) ”和經(jīng)靜脈途徑提供應(yīng)但不能經(jīng)口正常攝食的用的“腸外應(yīng)用支持 (parental nutrition，PN)”。只要目腸道功能存在或部分存在，重癥患者，應(yīng)優(yōu)先、盡早考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。

能量消耗與供給

能量與營(yíng)養(yǎng)底物的供給需要考慮到應(yīng)激時(shí)體內(nèi)的代謝離亂與器官功能伏態(tài)，如應(yīng)激性高血糖程度，某些器官對(duì)所提供營(yíng)養(yǎng)底物的代謝與承受能力，此外，疾病的不同狀態(tài)、不同時(shí)期以及不同患病機(jī)體，對(duì)能量需求與承受能力也不盡相同，間接能力測(cè)定研究提示，能量消耗在應(yīng)款早期(約第1周) 并非很高，sepsis患者第1周能量消耗量約25kca/ (kg.d)，第2周達(dá)40kcal/ (kg.d) : 創(chuàng)傷惠者第1周能力消耗約30kcal/ (kg.d)，第2周高達(dá)4050kcaly (kg.d) 左右。

合理的能力供給是實(shí)現(xiàn)重癥患者有效營(yíng)養(yǎng)支持保障，不論是營(yíng)養(yǎng)不足還是過(guò)度喂養(yǎng)均影響重癥患者的愈后。早期供給20-25ka/ (kg.d) (84-105kJ/kg.d) 的能是，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg.d (每基0.2-0.25g/kg.d) ，是多數(shù)重癥患者能夠接受的營(yíng)養(yǎng)供給目標(biāo)。肥胖重癥患者 (BMI>30) 應(yīng)握“允許性低熱卡”的原則，如BMI 30-50者，按實(shí)際體重給予11-14kcal/kg.d; BMI>50者，按理想體重給予22-25kca/kg.d，所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均應(yīng)計(jì)算熱量。

理想的營(yíng)養(yǎng)供給應(yīng)該根據(jù)病情調(diào)整，3天內(nèi)給予50%以上的能是與蛋白質(zhì)需要目標(biāo)，5-7天達(dá)到80%以上的能量與蛋白質(zhì)需要目標(biāo)視為理想。早期適當(dāng)限制能量的補(bǔ)充的目的，是在保證維持生命的細(xì)胞代謝需要的同時(shí)，避免超負(fù)荷能是供給對(duì)應(yīng)激早期代謝離亂與受損器官功能的不良影響，避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高血脂、高碳酸血癥及肝腎功能損害等。隨著應(yīng)激狀態(tài)的改善，穩(wěn)定后的熱量補(bǔ)充需要逐漸增加，達(dá)30-35kcal/kg.d (125-145kl/kg.d)

標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算公式 (PBW，predicted body weight) : 男性: 50+0.91 (H-152.4) ，女性: 45.5+0.91 (H152.4)H為cm為單位的身高，

腸外營(yíng)養(yǎng)在重癥患者的應(yīng)用

腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥

不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和EN禁忌的重癥患者，應(yīng)選擇完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持 (total parenteral nutrition，TPN)的途徑，主要指合并胃腸道功能障得的重癥患者，其他還包括存在有尚末處理的腹部問(wèn)題《如出血、腹腔感染、腹腔高壓)的外科患者，和由于手術(shù)偶解剖原因不允許腸道喂養(yǎng)的患者。

目腸道可以值用，但僅能承擔(dān)部分的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充，可添加部分腸外營(yíng)養(yǎng) (partial parenteral nutrition。PPN)相合的聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持方式，目的在于腸功能支持。一且患者胃腸道可以安全用時(shí)，則逐漸減少及至停止腸外營(yíng)養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食

腸外營(yíng)養(yǎng)不宜進(jìn)行的情況:

1.在早期復(fù)蘇階、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在有組織低灌注

2.嚴(yán)重高血糖尚未控制

3.嚴(yán)重水電解質(zhì)與或失衡

4.肝腎衰竭

腸外營(yíng)養(yǎng)支持中的營(yíng)養(yǎng)素及選擇

常規(guī)營(yíng)養(yǎng)索包括碳水化合物、脂肪(包括必需脂肪酸) 、氨基哦、電解質(zhì)、維生素、微量元索和液體

碳水化合物: 主要為葡萄糖，是非蛋白質(zhì)熱量 (non-protein calorie，NPC) 的主要來(lái)源之一，也是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞必需的能力物質(zhì)，每天需要量>100g，一般每分鐘每公斤體重能代謝3-5mg黃糖，應(yīng)激后炎癥與內(nèi)分泌變化使體內(nèi)穩(wěn)態(tài)發(fā)生變化，糖的利用下降，內(nèi)源性糖異生增加、胰鳥素抵抗，由此導(dǎo)致血糖升高，目其子高程度與染等并發(fā)癥和病死率有關(guān)。一般腸外營(yíng)養(yǎng)的葡萄糖補(bǔ)充量一般占NPC的50-60%，葡萄糖:脂肪比例保持在60:40，注意單位時(shí)間葡萄糖的注速度，早期限制在2.5-4mg/kg.min，外源葡萄糖供給是一般以100-150g/d開始

脂肪:為NPC的另一主要來(lái)源，提供必需的脂肪酸(亞油、亞麻酸、花生四酸)，參與細(xì)胞脂的構(gòu)成及作為攜帶脂溶性維生素的載體，單位體積可供給較高的熱是9kcal/q，腸外營(yíng)養(yǎng)支持中一般占總熱量的15-30%，或占NPC的30-50%，補(bǔ)充是在0.8-1.5a/kg.d是安全的，需要檢測(cè)血脂水平及肝腎功能，高甘油三甜癥患者不推薦使用脂肪乳劑。目前床常用的是提供必需脂肪酸的長(zhǎng)鏈脂肪酸（LCT）與中鏈脂肪乳劑物理混合(50:50) 制劑。

蛋白質(zhì)/氨基酸:氨基酸溶液作為腸外營(yíng)養(yǎng)液中的氨源，是蛋白質(zhì)合成的底物來(lái)源，平衡型氨基酸是臨床常選擇的劑型，不但含有各種必需每基哦 (essential amino acid，EAA)，也含有各種非必需氨基酸(NEAA)，目各種氨基酸的比例適當(dāng)，具有較好的蛋自質(zhì)合成效應(yīng)，重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)補(bǔ)充量及熱氨比構(gòu)成的原則為:維持氮平衡的蛋白質(zhì)供給量一般從1.2-1.5g/kg.d開始，約相當(dāng)于氮0.2-0.25g/kg.d; 熱氨比(100-150)kal: 1gN[418.4-627.6kJ: 1gN] 。支鏈氨基酸(BCAA) 應(yīng)用于肝功能礙的重癥患者。

水與電解質(zhì):每日常規(guī)補(bǔ)充的電解質(zhì)主要由鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷

微量元素: 維生素、微是元素等的補(bǔ)充，比如維生索C、E、B-胡蘿卜素等。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥患者的應(yīng)用

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥:只要胃腸道解剖完整并具有一定的功能(特別是運(yùn)動(dòng)功能、吸收功能)，腸內(nèi)途徑供給營(yíng)養(yǎng)時(shí)各類重癥患者優(yōu)先考慮的營(yíng)養(yǎng)支持途徑

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不宜進(jìn)行的情況

1.血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定，水電解質(zhì)酸明失衡末予縱正，應(yīng)先處理全身情況，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再酌情考慮腸道喂養(yǎng)的時(shí)機(jī)。

2.胃腸功能障礙者，腹腔感染末子控制導(dǎo)致腸管運(yùn)動(dòng)障礙，出現(xiàn)明顯腹脹，腸鳴音消失或腹腔大量炎性積液時(shí)，不能耐受腸道喂養(yǎng)。

3.腸梗阻(如機(jī)械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻)。

4.嚴(yán)重消化道出血。

5.存在未解決的腹部問(wèn)題(包括腹腔感染較重、后腹膜炎癥、出血等等)，不宜行腸道喂養(yǎng)。

6.急性腸道炎癥伴有持續(xù)的腹瀉、腹脹者，吸收等功能較差。

7.梗阻性內(nèi)臟血管疾病，如腸系膜血管缺血或栓塞。

8.份臥位時(shí)經(jīng)目腸內(nèi)應(yīng)用，目?jī)?nèi)容物反流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其長(zhǎng)時(shí)間俯臥位通氣的患者，可嘗試采用小腸喂養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)的方式提供有效的營(yíng)養(yǎng)支持。

9.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、腹脹等，經(jīng)處理無(wú)緩解，應(yīng)暫停腸道喂養(yǎng)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施要點(diǎn):

1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī):早期開始安全有效的經(jīng)或經(jīng)腸道喂養(yǎng)(24-48h) 比延的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠使不同類型重癥患者在消化道結(jié)構(gòu)與功能、營(yíng)養(yǎng)與免疫狀態(tài)改善及減少感染性并發(fā)癥方面更大獲益。開始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要滿足的條件: MAP>60-70mmHg，而乳酸<2mmol/L。

2.EN途徑及選擇原則: 經(jīng)胃EN是最符合生理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，一般用于胃動(dòng)力排空功能較好的重癥患者。存在經(jīng)緯N不耐受胃殘余量反復(fù)增局)的高?；颊呋蚍戳?、誤吸的重癥患者，可考選擇經(jīng)小腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路的建立方法及選擇原則: 常用的盲插法(腸導(dǎo)管) 、X線遠(yuǎn)視下小腸置管、內(nèi)鏡引導(dǎo)下小腸晉管、B超引導(dǎo)下置管等等。

4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng): 腸道喂養(yǎng)方式是蠕動(dòng)泵控制下持續(xù)輸注，多數(shù)學(xué)者推薦由20-25mL/h的速度開始輸注目腸道耐受好的可每4-8小時(shí)增加10-20mL/h，2-3日達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。重癥患者床頭抬高30°。關(guān)注胃殘余是，持續(xù)＞500ml者可考慮采用經(jīng)小腸置管行營(yíng)養(yǎng)支持。

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腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)