胃癌患者一旦發(fā)生營養(yǎng)不良，在圍手術(shù)期因骨骼肌質(zhì)量和功能下降，術(shù)后并發(fā)癥、院內(nèi)感染發(fā)生率及死亡率升高，住院時間延長，生活質(zhì)量下降，醫(yī)療費(fèi)用增加；在晚期胃癌患者將會因營養(yǎng)不良導(dǎo)致圍放化療期不良反應(yīng)發(fā)生率增加，治療耐受性下降，治療完成度下降，影響療效和生活質(zhì)量，最終導(dǎo)致生存期縮短等。因此現(xiàn)階段針對胃癌患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，首要目標(biāo)是維持瘦體組織，減少圍手術(shù)期和圍放化療期并發(fā)癥的發(fā)生，保證胃癌根治術(shù)的安全順利完成，保證放化療足劑量足療程完成，最終改善療效和預(yù)后，并從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度實(shí)現(xiàn)獲益。

2.1 適應(yīng)證

攝入不足、體重丟失、抗腫瘤治療（包括手術(shù)、放療、化療）是選擇營養(yǎng)干預(yù)適應(yīng)證的考慮因素，具體如下：

2.1.1 手術(shù)患者2017年ESPEN外科手術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)指南指出：在大手術(shù)前后需評估營養(yǎng)狀況。圍手術(shù)期營養(yǎng)療法適用于營養(yǎng)不良和有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，如果預(yù)計患者在手術(shù)期間超過5d不能進(jìn)食，預(yù)期口服量較低且在7d以上不能維持50%推薦藥物的患者，都建議立即開始圍手術(shù)期營養(yǎng)治療。如果僅通過口服和腸道攝入（<能量需求的50%）超過7d無法滿足能量和營養(yǎng)需求，則建議將腸外營養(yǎng)結(jié)合起來。

2012年MarietteC等對圍手術(shù)期胃癌患者推薦如下：

（1）術(shù)前營養(yǎng)治療推薦用于嚴(yán)重營養(yǎng)不良（體重丟失≥20%）且能從手術(shù)獲益的患者。中度營養(yǎng)不良患者（體重丟失10%~19%）也可能獲益于營養(yǎng)支持。

（2）術(shù)后營養(yǎng)治療推薦用于所有受益于術(shù)前營養(yǎng)支持的患者；所有營養(yǎng)不良的患者；術(shù)后無法經(jīng)口攝食的患者；或術(shù)后1周經(jīng)口攝食小于60%能量需求的患者。
（3）免疫營養(yǎng)：手術(shù)前持續(xù)7d的腸內(nèi)免疫營養(yǎng)推薦用于所有將受益于胃癌手術(shù)的患者；手術(shù)后：所有營養(yǎng)不良的患者即使沒有并發(fā)癥也推薦繼續(xù)使用7d免疫營養(yǎng)，或者直到患者可以經(jīng)口攝食至少滿足60%的能量需求為止。
2.1.2 放化療患者沒有證據(jù)顯示營養(yǎng)支持會影響腫瘤生長。營養(yǎng)治療不推薦常規(guī)用于所有放療患者或化療患者，因?yàn)樗鼘χ委煼磻?yīng)或不良反應(yīng)沒有影響。因攝入不足導(dǎo)致體重丟失的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)（經(jīng)口或管飼）可改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)。接受放療和/或化療的患者，可經(jīng)鼻置管或造瘺建立喂養(yǎng)管道，經(jīng)皮造瘺術(shù)似乎更合適。腸內(nèi)營養(yǎng)使用標(biāo)準(zhǔn)配方；富含ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3polyunsaturatedfattyacids，ω-3PUFA）配方對惡液質(zhì)有積極作用，但能否改善營養(yǎng)狀況或者一般狀況仍有爭議，它對于生存率沒有明確改善。
2.2 能量需求2012年MarietteC等建議胃癌圍手術(shù)期患者的每日總能量消耗（totaldailyenergyex-penditure，TDEE）為臥床患者30kcal/（kg·d），非臥床患者為35kcal/（kg·d）；如果攝入量少于需要量的60%，則需要人工營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)和/或腸外營養(yǎng)）。能量中50%~70%來源于糖類，30%~50%由脂類提供；蛋白質(zhì)需要量從術(shù)前1.0~1.2g/（kg·d）（0.15~0.2g氮）增加到術(shù)后1.2~1.8g/（kg·d）（0.2~0.3g氮）；糖類通常需要通過攝入3~4g/（kg·d）來滿足需求，不低于2g/（kg·d），總量以不少于100g為宜；脂類為1.5~2g/（kg·d），但不超過2g/（kg·d）；同時確保每日攝入適量的礦物質(zhì)（電解質(zhì)及微量元素）、維生素。如果采用全靜脈途徑營養(yǎng)，作者認(rèn)為應(yīng)該下調(diào)能量供給為臥床患者25kcal/（kg·d），非臥床患者為30kcal/（kg·d）。
CeolinAlvesAL等用代謝車間接測量了食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌患者的靜息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE），發(fā)現(xiàn)腫瘤患者的REE與正常人無差異。拇指法則[30kcal/（kg·d）]與代謝車測定值非常接近，他們認(rèn)為30kcal/（kg·d）適用于估計上述非手術(shù)腫瘤（包括胃癌）患者的TDEE。
2016年ESPEN腫瘤患者營養(yǎng)指南：如果不單獨(dú)測量腫瘤患者的總能量消耗（totalenergyexpendi-ture，TEE），則假定其與健康者相似，一般在25~30kcal/（kg·d）之間。建議蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)高于1g/（kg·d），如果允許的話，建議達(dá)到1.5g/（kg·d）。ASPEN成人腸瘺患者的營養(yǎng)支持臨床指南：根據(jù)專家共識，建議根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果，提供1.5~2.0g/（kg·d）的蛋白質(zhì)和適合患者能量需求的能量攝入。腸外瘺和高瘺輸出的患者可能需要更多的蛋白質(zhì)[高達(dá)2.5g/（kg·d）]。
2.3 營養(yǎng)治療途徑

胃癌患者營養(yǎng)治療的途徑同樣包括腸內(nèi)營養(yǎng)（口服、管飼）及腸外營養(yǎng)（靜脈）?？诜巧淼耐緩?，也是第一選擇。

胃癌患者圍手術(shù)期、圍放療期、圍化療期等治療期間乃至家居期間營養(yǎng)治療首選ONS，必要時輔以靜脈途徑補(bǔ)充口服（日常飲食+ONS）攝入的不足部分，如部分腸外營養(yǎng)或補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)。對胃癌手術(shù)患者，推薦手術(shù)中常規(guī)實(shí)施穿刺導(dǎo)管空腸造瘺（needlecatheterjejunostomy，NCJ），此舉對實(shí)施手術(shù)后早期后腸內(nèi)營養(yǎng)、防治手術(shù)后并發(fā)癥（包括吻合口瘺）、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、縮短住院時間至關(guān)重要；對后期放、化療也大有裨益，可以增加營養(yǎng)供給、提高放化療耐受力、減少放化療不良反應(yīng)。營養(yǎng)支持可以考慮靜脈、管飼或口服途徑。終末期胃癌患者常常合并消化道梗阻如賁門、幽門、小腸、結(jié)腸梗阻，如果這些梗阻部位無法手術(shù)治療，自動擴(kuò)張支架為恢復(fù)消化道通暢提供了一種現(xiàn)實(shí)的可能。圍手術(shù)期胃癌患者，如果口服途徑不足以提供需要量連續(xù)超過7d時，或有中度、重度營養(yǎng)不良時，應(yīng)該采用管飼，建議術(shù)后24h內(nèi)開始。只有營養(yǎng)不良或嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險的患者在腸內(nèi)營養(yǎng)不能充分滿足能量需求時，或者需要使用腸內(nèi)營養(yǎng)、但是存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌（嚴(yán)重的黏膜炎、頑固性嘔吐、腸梗阻、嚴(yán)重的吸收不良、腹瀉或癥狀性腹瀉等）或無法實(shí)施時，有指征使用腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)不能降低手術(shù)后病死率，但是可以減少手術(shù)后感染性并發(fā)癥。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）腸瘺營養(yǎng)指南指出：在穩(wěn)定體液和電解質(zhì)平衡后，建議低輸出（<500ml/d）腸瘺（沒有遠(yuǎn)端梗阻）患者口服飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的且耐受的。然而，高輸出（>500ml/d）腸瘺患者可能需要腸外營養(yǎng)滿足液體、電解質(zhì)和營養(yǎng)需求，以支持腸瘺的自發(fā)或手術(shù)閉合。晚期胃癌一線化療的回顧性分析顯示，384例進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胃癌患者中，66.3%在化療前發(fā)生體重丟失（中位下降比例：8.8%），化療過程中63.0%的患者伴隨體重丟失（中位下降百分比：5.5%）?；熐绑w重丟失和化療過程中體重丟失與患者的無進(jìn)展生存期（P=0.011和P=0.032）和生存期（P均<0.001）明顯相關(guān)。亞組分析顯示，化療過程中如果體重丟失的趨勢得到控制，患者同樣能從生存方面獲益。結(jié)果表明進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胃癌患者中，化療前和化療中體重丟失均是預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素，逆轉(zhuǎn)患者的體重丟失可能改善患者的預(yù)后。對于胃癌以及其他所有腫瘤患者圍放療、化療、手術(shù)期治療以及家居康復(fù)期營養(yǎng)治療途徑的選擇，中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)的聯(lián)合應(yīng)用，即部分飲食+部分腸內(nèi)營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)。對胃癌患者來說，這種聯(lián)合尤為重要。飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢與重要性是圍治療期營養(yǎng)支持的首要選擇。但是，胃癌患者單純依靠飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)往往不能滿足患者的需要，不能達(dá)到目標(biāo)需要量，因?yàn)椋孩傥赴┮鸬氖秤陆捣浅３Ｒ?，食欲下降使患者攝入量減少，限制了飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用；②腫瘤相關(guān)性腸病及胃病使腫瘤患者對食物的消化吸收能力下降，也限制了飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用；③腫瘤治療（放療、化療及手術(shù)）本身可以干擾消化道功能，又限制了腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用；④腫瘤患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良本身說明口服途徑不能滿足患者的營養(yǎng)需求。通過腸外營養(yǎng)補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)的不足部分顯得尤為重要

2.4 制劑與配方

胃癌患者營養(yǎng)治療的制劑與配方總體上與其他腫瘤沒有區(qū)別。但是，胃手術(shù)創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致免疫力下降，增加術(shù)后病死率及感染風(fēng)險，增強(qiáng)免疫功能可以降低這些并發(fā)癥，因此，免疫營養(yǎng)是胃癌手術(shù)患者的一個優(yōu)先選擇。最常用的免疫營養(yǎng)物包含精氨酸、谷氨酰胺、多不飽和脂肪酸、核苷酸和具有抗氧化作用的微量營養(yǎng)素（維生素E、維生素C、β-胡蘿卜素、鋅和硒）?？偟膩碚f，在圍手術(shù)期，免疫營養(yǎng)比標(biāo)準(zhǔn)飲食更加有效果。ESPEN外科臨床營養(yǎng)指南建議術(shù)前給藥5~7d。有研究比較了ω-3PUFA免疫增強(qiáng)配方及標(biāo)準(zhǔn)配方腸內(nèi)營養(yǎng)在食管癌、胃癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果，將患者隨機(jī)分為ω-3PUFA配方組、標(biāo)準(zhǔn)配方組及對照組，手術(shù)前后連續(xù)7d使用ω-3PUFA配方或標(biāo)準(zhǔn)配方，三組患者的基線數(shù)據(jù)匹配。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：ω-3PUFA配方組患者血漿ω-3PUFA濃度顯著升高，ω-3PUFA配方組、標(biāo)準(zhǔn)配方組及對照組ω-6PUFA∶ω-3PUFA比值分別為1.9∶1、4.1∶1及4.8∶1；但是三組間患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及住院時間無顯著差異，單核細(xì)胞及激活T淋巴細(xì)胞HLA-DR表達(dá)也沒有顯著差別。作者認(rèn)為盡管ω-3PUFA配方升高了血漿ω-3PUFA濃度，但是沒有改善食管癌、胃癌患者的總體HLA-DR表達(dá)及臨床結(jié)局。但SultanJ等在一項(xiàng)隨機(jī)、開放、對照研究中對中晚期胃癌患者進(jìn)行干預(yù)，將68例患者隨機(jī)分成兩組，連續(xù)30d接受富含ω-3PUFA配方（干預(yù)組）或不含ω-3PUFA的標(biāo)準(zhǔn)配方（對照組）。在補(bǔ)充之前和之后收集營養(yǎng)狀態(tài)（主觀整體評估、生物阻抗和人體測量）、免疫和炎癥參數(shù)。在對照組中，人體測量參數(shù)（例如手臂肌肉面積和手臂肌肉周長）惡化伴有C反應(yīng)蛋白增加。與對照組相比，干預(yù)組中觀察到體重增加，對照組未顯示體重增加（1.2kg比0.7kg；P=0.03），白介素-6減少也僅在干預(yù)組中顯示（5.7pg/ml比6.3pg/ml；P=0.03）。因此補(bǔ)充ω-3PUFA可以增加體重，減少炎癥反應(yīng)。對于接受化療且有體重丟失或營養(yǎng)不良風(fēng)險的晚期腫瘤患者，我們建議補(bǔ)充長鏈ω-3PUFA或魚油，以穩(wěn)定或改善食欲、食物攝入量、體重。

2.5 實(shí)施

對胃癌營養(yǎng)不良患者實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)時，應(yīng)該遵循五階梯治療模式：第1階梯，飲食+營養(yǎng)教育；第2階梯，飲食+口服營養(yǎng)補(bǔ)充（oralnu-tritionalsupplement，ONS）；第3階梯，完全腸內(nèi)營養(yǎng)（口服和/或管飼）；第4階梯，部分腸內(nèi)營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)；第5階梯，全腸外營養(yǎng)。首選營養(yǎng)教育，次選腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)；首選腸內(nèi)營養(yǎng)，后選腸外營養(yǎng)；首選口服，后選管飼。首先選擇營養(yǎng)教育，然后依次向上晉級選擇ONS、完全腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)。當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3~5d時，應(yīng)該選擇上一階梯。 推薦意見

3.1 手術(shù)患者

3.1.1 圍手術(shù)期TDEE臥床患者30kcal/（kg·d），非臥床患者為35kcal/（kg·d）。（B）

3.1.2 手術(shù)中常規(guī)實(shí)施穿刺導(dǎo)管空腸造瘺（needlecatheterjejunostomy，NCJ）。（D）

3.1.3 術(shù)前營養(yǎng)治療推薦用于嚴(yán)重營養(yǎng)不良（體重丟失≥20%）且能從手術(shù)獲益的患者（A）。中度營養(yǎng)不良患者（體重丟失10%~19%）也可能獲益于營養(yǎng)支持。（B）

3.1.4 術(shù)后營養(yǎng)支持推薦用于所有受益于術(shù)前營養(yǎng)支持的患者（A）。所有營養(yǎng)不良的患者（A）。術(shù)后1周經(jīng)口攝食小于60%能量需求的患者。（A）

3.1.5 免疫營養(yǎng)手術(shù)前：持續(xù)7d的腸內(nèi)免疫營養(yǎng)推薦用于所有將受益于胃癌手術(shù)的患者（A）。手術(shù)后：所有營養(yǎng)不良的患者即使沒有并發(fā)癥也推薦繼續(xù)7d免疫營養(yǎng)，或者直到患者可以經(jīng)口攝食至少60%的能量需求。（A）

3.2 放化療患者

3.2.1營養(yǎng)治療不常規(guī)推薦用于所有放療患者或化療患者，因?yàn)樗鼘χ委煼磻?yīng)或不良反應(yīng)沒有影響。（A）3.2.2因攝入不足導(dǎo)致體重丟失的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)（經(jīng)口或管飼）可改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)。（B）

3.2.3接受放療和/或化療的患者，可經(jīng)鼻置管或造瘺建立喂養(yǎng)管道，經(jīng)皮造瘺術(shù)似乎更合適。（C）

3.2.4腸內(nèi)營養(yǎng)使用標(biāo)準(zhǔn)配方。（C）

3.2.5富含ω-3多不飽和脂肪酸配方對惡液質(zhì)有積極作用，但能否改善患者的營養(yǎng)狀況或者一般狀況仍有爭議，它對于生存率沒有明確改善。（C）

3.3 家居患者

3.3.1遵循腫瘤營養(yǎng)治療通則里面的飲食指導(dǎo)及家庭康復(fù)指導(dǎo)原則。（D）

3.3.2胃癌患者要特別重視醫(yī)院門診營養(yǎng)咨詢，至少每3個月1次。（D）

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