近年來(lái)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enternal nutrition，EN）得到越來(lái)越多臨床醫(yī)師的重視，“在腸道功能允許時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”已逐漸成為共識(shí)。

EN不僅可以滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，更重要的是維持了腸黏膜組織結(jié)構(gòu)的完整性，有助于保護(hù)腸黏膜屏障，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。那么，什么是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患者術(shù)后又有哪些營(yíng)養(yǎng)需求呢？

什么是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？

了解“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”之前，我們先認(rèn)識(shí)一下“腸道”的功能。

腸道不僅僅是消化吸收的臟器，還是人體內(nèi)最大的免疫器官，更是一個(gè)巨大的細(xì)菌庫(kù)。

如果將人體小腸黏膜平鋪開(kāi)，其面積可達(dá)到約10平方米。在正常情況下，如此大的面積，使?fàn)I養(yǎng)素的吸收更為完全。

然而，在嚴(yán)重應(yīng)激的狀態(tài)下，如嚴(yán)重的創(chuàng)傷、大面積燒傷、多發(fā)性骨折、急性胰腺炎、大手術(shù)等，以及長(zhǎng)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)而不添加腸道黏膜所需要的營(yíng)養(yǎng)素，均可造成胃腸道黏膜的損害。

在10余平方米的腸黏膜中，某些部分會(huì)出現(xiàn)“漏口”，造成胃腸道內(nèi)原本有益的細(xì)菌經(jīng)此漏口溢出，成為體內(nèi)巨大的難以控制的感染灶，導(dǎo)致嚴(yán)重的腸源性感染。

患者可能出現(xiàn)高熱、膿毒血癥，使用大劑量抗生素效果不明顯，臨床預(yù)后很差。

與此同時(shí)，胃腸道長(zhǎng)期處于“休眠”狀態(tài)，腸黏膜絨毛會(huì)出現(xiàn)廢用性萎縮。這些均是造成腸道細(xì)菌移位的重要因素。

因此，醫(yī)學(xué)界在重新認(rèn)識(shí)腸道的基礎(chǔ)上提出：“在腸道功能允許時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?！?

通過(guò)“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”，將膳食中的營(yíng)養(yǎng)素“提取”出來(lái)，按照人體的營(yíng)養(yǎng)需要量標(biāo)準(zhǔn)，重新“合成”易于被胃腸道消化和吸收的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，并通過(guò)口服或管飼，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)胃腸道吸收入人體。

它可以為不能攝取自然膳食的病人提供營(yíng)養(yǎng)，還可給予胃腸道適當(dāng)?shù)摹按碳ぁ?，避免因胃腸道長(zhǎng)期廢用而導(dǎo)致萎縮。

此外，對(duì)于患有糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝臟疾病等的患者，還可選擇特殊配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，在提供營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，還起到輔助治療的作用。

外科手術(shù)后EN（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）的時(shí)機(jī)

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，術(shù)后需要營(yíng)養(yǎng)治療的病人，如沒(méi)有循環(huán)異常或嚴(yán)重的水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，術(shù)后第1天就可以進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，但以PN（腸外營(yíng)養(yǎng)）為主。EN（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）需等到胃腸功能恢復(fù)后才能進(jìn)行，對(duì)于施行腸道手術(shù)的病人更應(yīng)如此。

而現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)治療觀點(diǎn)則強(qiáng)調(diào)早期EN的重要性。

其理論依據(jù)一是現(xiàn)代胃腸動(dòng)力學(xué)研究結(jié)果，即術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)的標(biāo)志——胃腸移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波在腹部手術(shù)后30min至4h內(nèi)即可測(cè)得，故早期EN不僅可行，而且還可以促進(jìn)腸動(dòng)力的恢復(fù)。

另外，早期EN還可減輕手術(shù)后急性期分解類激素和合成類激素失衡，維持腸道功能的完整性，防止內(nèi)源性感染。

國(guó)外針對(duì)早期EN安全性的研究提示，早期使用EN的病人應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率下降，吸人性肺炎發(fā)生率并無(wú)上升。

以上種種結(jié)果導(dǎo)致人們對(duì)傳統(tǒng)圍手術(shù)期EN策略的重新評(píng)價(jià)，甚至有人認(rèn)為應(yīng)將“等待排氣”原則替換為“腸道能用就用”的原則。

從循證醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）在其2006年發(fā)布的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南中指出對(duì)于膽道和結(jié)、直腸手術(shù)而言，術(shù)后胃腸減壓、禁食對(duì)病人并非有利也不會(huì)降低吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率，相反可能增加術(shù)后感染發(fā)生率和住院時(shí)間，此類病人特別是行腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后第1、2天就可給予腸道營(yíng)養(yǎng)。

另外，并無(wú)足夠關(guān)于近端胃腸道手術(shù)（如胃部分切除、胰十二指腸切除、食道部分切除）后早期腸道營(yíng)養(yǎng)有利的循證學(xué)證據(jù)，但許多研究表明術(shù)后經(jīng)空腸造口或經(jīng)吻合口以遠(yuǎn)的營(yíng)養(yǎng)管給予EN不但可行而且對(duì)病人有利……

由此看來(lái)，最初期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持目的并不是要求能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的快速達(dá)標(biāo)，而是由于即使少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（50-100ml的液體量）就可以起到維護(hù)腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性，防止細(xì)菌異位的發(fā)生，且可以促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，進(jìn)而達(dá)到降低術(shù)后感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間等的這些作用，所以才需要盡早的開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需求要點(diǎn)

外科患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)攝入的困難，這就需要尋找適宜的營(yíng)養(yǎng)供給方式。

1. 消化吸收障礙患者首選短肽配方

國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南推薦進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，一定要對(duì)患者的消化吸收功能是否正常進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)“否”時(shí)就一定要選擇預(yù)消化配方，也就是短肽配方。

這正是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的第一個(gè)需求點(diǎn)：針對(duì)術(shù)后消化吸收功能比較弱的患者要選用預(yù)短肽制劑。

因?yàn)槿梭w對(duì)蛋白質(zhì)的主要吸收形式67%是短肽，且短肽不需消化，可直接吸收，不需消耗人體能量，不增加胃腸道負(fù)擔(dān)，吸收速度非?？?，如同針劑，還可以起載體作用，將人體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸?shù)浇M織器官。

水解過(guò)的蛋白由于不再需要經(jīng)過(guò)胃、胰腺等消化酶的分解消化過(guò)程，因此較整蛋白在胃的停留時(shí)間就更短，大大降低胃儲(chǔ)留量。

同時(shí)短肽制劑的優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在較整蛋白類產(chǎn)品，腹脹、腹瀉以及惡心嘔吐的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)要低，因此短肽類產(chǎn)品更有利于早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2. 術(shù)后患者機(jī)體需要補(bǔ)充大量蛋白質(zhì)

術(shù)后代謝的第二個(gè)特點(diǎn)——蛋白質(zhì)損失量大。

圖中是不同疾病住院期間每日氮損失的值，我們看到無(wú)論是最小的闌尾切除術(shù)每日氮丟失也為5g，到大手術(shù)、膿毒癥、多發(fā)性創(chuàng)傷等每日氮損失最高達(dá)到27g，而每克氮折合成蛋白質(zhì)為6.25g，所以可以粗略算出，每個(gè)患者平日需要的蛋白質(zhì)量是非常大的。

作為目前最優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)，乳清蛋白被稱為“蛋白之王”。

乳清蛋白的必需氨基酸種類齊全，氨基酸模式更接近人體，生物價(jià)、消化利用率更高，是最有效率的蛋白來(lái)源。

因此，乳清蛋白是最適合術(shù)后補(bǔ)充蛋白質(zhì)的種類。

3. 術(shù)后患者免疫功能的調(diào)整

外科手術(shù)后，患者細(xì)胞免疫功能長(zhǎng)時(shí)間抑制，表現(xiàn)為遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)、淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞等細(xì)胞免疫指標(biāo)降低，因此注意患者免疫功能的調(diào)整是術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的第三個(gè)需求點(diǎn)。

4. 術(shù)后患者多種維生素及礦物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)攝入

術(shù)后營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，對(duì)于患者的康復(fù)至關(guān)重要。應(yīng)注意全面、多種維生素及礦物質(zhì)的攝入，滿足機(jī)體高代謝狀態(tài)下多種營(yíng)養(yǎng)素的需求。

術(shù)后EN制劑的選擇

EN制劑一般可分為三大類，即氨基酸型和短肽型（要素型）、整蛋白型（非要素型）和組件型，以前兩種制劑最為常用。

其中，短肽型EN制劑以蛋白水解物為氮源，經(jīng)少量消化過(guò)程便可吸收，適用于外科手術(shù)后存在消化道功能紊亂的病人。

因此，如果患者消化吸收功能比較差，首選短肽型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

客觀上，在臨床實(shí)踐中EN管理和護(hù)理所花費(fèi)的精力和時(shí)間確實(shí)較PN為多，病人不適反應(yīng)甚至不耐受的反應(yīng)也較多。

但EN常具有PN所無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì)，滿足人體的生理需要，而且安全可行，在營(yíng)養(yǎng)全身的同時(shí)也給腸道本身提供了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維護(hù)腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)和功能的完整性，且實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的不適加以調(diào)整即可克服。

所以在條件允許的情況下，理應(yīng)盡早選擇合理、規(guī)范、科學(xué)的EN，EN開(kāi)始越早，合成代謝就恢復(fù)越早。

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腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)