外科病人的代謝變化

（一）正常情況下的物質(zhì)代謝

1、碳水化合物：主要生理功能是供能，同時也是細胞結(jié)構(gòu)的重要成分。

正常情況下，碳水化合物提供約55%~65%維持成人機體正常功能所需的能量，機體一些組織器官如大腦神經(jīng)細胞、腎上腺及血細胞等則完全依賴葡萄糖氧化供能。

2、蛋白質(zhì)：是構(gòu)成生物體的重要組成成分，在生命活動中起著極其重要作用。

3、脂肪：主要生理功能是提供能量、構(gòu)成身體組織、供給必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素等。

（二）能量代謝

1、機體能量消耗組成、測定及計算

Harris-Benedict公式是計算機體基礎(chǔ)能量消耗的經(jīng)典公式：

BEE（kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8A………男

BEE（kcal/d）=655+9.6W+1.85H-4.7A…………女

（W：體重，kg；H：身高，cm；A：年齡，歲）

Harris-Benedict公式是健康機體基礎(chǔ)能量消耗估算公式，

臨床上各種疾病狀態(tài)下病人的實際靜息能量消耗值與Harris-Benedict公式估算值之間存在一定的差異，

如擇期手術(shù)約增加10%左右，嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)性骨折、感染時可增加20%~30%，大面積燒傷時能量消耗增加最明顯，最大可增高100%左右。

2、機體能量需要量的確定

對于非肥胖病人25~30kcal/（kg.d）能滿足大多數(shù)住院病人的能量需求，而BMI≥30kg/m的肥胖病人，推薦的能量攝入量為正常目標量的70%~80%。

（三）饑餓、創(chuàng)傷狀況下機體代謝改變

1、饑餓時機體代謝改變

饑餓時機體生存有賴于利用自身儲存的脂肪、糖原及細胞內(nèi)的功能蛋白，饑餓早期，機體首先利用臟及肌肉中的糖原儲備消耗以供能直至糖原耗盡，然后再依賴糖異生作用。此時，機體能量消耗下降，肝臟及肌肉蛋白分解以提供糖異生前體物質(zhì)，蛋白質(zhì)合成下降。隨后，脂肪動員增加成為主要能源物質(zhì)，體內(nèi)體形成及糖異生作用增強，大腦及其他組織越來越多利用體作為能源，從而減少了骨骼肌蛋白分解程度，其目的是盡可能地保存機體的蛋白質(zhì)，使生命得以延續(xù)。

2、創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機體代謝變化

外科感染、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激情況下，機體發(fā)生一系列代謝改變，其特征為靜息能量消耗增高、高血糖及蛋白質(zhì)分解增強。

應(yīng)激狀態(tài)時碳水化合物代謝改變主要表現(xiàn)為內(nèi)源性葡萄糖異生作用明顯增加，組織、器官葡萄糖的氧化利用下降以及外周組織對胰島素抵抗，從而造成高血糖。

創(chuàng)傷后蛋白質(zhì)代謝變化是蛋白質(zhì)分解增加、負氮平衡，其程度和持續(xù)時間與創(chuàng)傷應(yīng)激程度、創(chuàng)傷前營養(yǎng)狀況、病人年齡及應(yīng)激后營養(yǎng)攝入有關(guān)，并在很大程度上受體內(nèi)激素反應(yīng)水平的制約。

脂肪是應(yīng)激病人的重要能源，創(chuàng)傷應(yīng)激時機體脂肪分解增強，其分解產(chǎn)物作為糖異生作用的前體物質(zhì)，從而減少蛋白質(zhì)分解，保存機體蛋白質(zhì)。

腸外營養(yǎng)

凡是需要營養(yǎng)支持，但又不能或不宜接受腸內(nèi)營養(yǎng)者均為腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥，具體為：

①一周以上不能進食或因胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者；

②通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法達到機體需要的目標量時應(yīng)該補充腸外營養(yǎng)。

【腸外營養(yǎng)制劑】

1、碳水化合物制劑：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中最主要能源物質(zhì)。

腸外營養(yǎng)時葡萄糖的供給量一般為3~3.5g/（kg·d），供能約占總熱量的50%。

2、氨基酸制劑：氨基酸是腸外營養(yǎng)氮源物質(zhì)，是機體合成蛋白質(zhì)所需的底物。

腸外營養(yǎng)時推薦的氨基酸攝入量為1.2~2.0g/（kg·d）。

3、脂肪乳劑制劑

4、電解質(zhì)制劑

5、維生素及微量元素制劑

【腸外營養(yǎng)途徑選擇】

腸外營養(yǎng)輸注途徑主要有中心靜脈和周圍靜脈途徑。

中心靜脈途徑適用于需要長期腸外營養(yǎng)，需要高滲透壓營養(yǎng)液的病人。

臨床上常用的中心靜脈途徑有：①頸內(nèi)靜脈途徑；②鎖骨下靜脈途徑；③經(jīng)頭靜脈或貴要靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）途徑。

周圍靜脈途徑是指淺表靜脈，大多數(shù)是上肢末梢靜脈。

周圍靜脈途徑具有應(yīng)用方便、安全性高、并發(fā)癥少而輕等優(yōu)點，適用于只需短期（<2周）腸外營養(yǎng)者。

【腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及防治】

腸外營養(yǎng)并發(fā)癥主要有靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，代謝性并發(fā)癥、臟器功能損害及代謝性骨病等。

1、靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：分為非感染性并發(fā)癥及感染性并發(fā)癥兩大類。

2、代謝性并發(fā)癥：腸外營養(yǎng)時提供的營養(yǎng)物質(zhì)直接進入循環(huán)中，營養(yǎng)底物過量或不足容易引起或加重機體代謝紊亂和器官功能異常，產(chǎn)生代謝性并發(fā)癥，如高血糖、低血糖、氨基酸代謝紊亂、高血脂、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂養(yǎng)綜合征、維生素及微量元素缺乏癥等。

3、臟器功能損害：長期腸外營養(yǎng)可引起肝臟損害，主要病理改變?yōu)楦闻K脂肪浸潤和膽汁淤積，其原因與長期禁食時腸內(nèi)缺乏食物刺激、腸道激素的分泌受抑制、過高能量供給或不恰當?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)攝入等有關(guān)。此外，長期禁食可導(dǎo)致腸黏膜上皮絨毛萎縮，腸黏膜上皮通透性增加，腸道免疫功能障礙，導(dǎo)致腸道細菌易位而引發(fā)腸源性感染。

4．代謝性骨?。翰糠珠L期腸外營養(yǎng)病人出現(xiàn)骨鈣丟失、骨質(zhì)疏松、血堿性磷酸酶增高、高鈣血癥、尿鈣排出增加、四肢關(guān)節(jié)疼痛甚至出現(xiàn)骨折等表現(xiàn)，稱之為代謝性骨病。

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