作者：劉昌峨 武聰 趙喆 洪小楊

單位：中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心營養(yǎng)科 中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心兒科醫(yī)學(xué)部重癥醫(yī)學(xué)科

摘要

危重癥患兒多處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，導(dǎo)致機體對疾病的抵抗力和修復(fù)力下降，從而加重患兒病情。在最初多臟器功能的支持治療后，盡早考慮開始實施合理的營養(yǎng)支持以改善其代謝狀態(tài)、補充代謝所需，可改善患兒的營養(yǎng)狀態(tài)，有利于疾病的恢復(fù)及預(yù)后。腸內(nèi)營養(yǎng)因符合胃腸道生理并可改善胃腸道黏膜屏障功能而受到重視。

危重疾病狀態(tài)下機體常處于應(yīng)激及高代謝狀態(tài)，加之患兒處于生長發(fā)育階段，基礎(chǔ)代謝率高，營養(yǎng)需求增加，但因患兒病情危重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、消化道出血、嚴重感染等病情限制，以及液體限制或喂養(yǎng)不耐受等問題常導(dǎo)致住院期間營養(yǎng)供應(yīng)不足，可造成或加重營養(yǎng)不良[ 1] 。據(jù)報道危重癥兒童營養(yǎng)不良發(fā)病率約20%~60%[2-4] ，也有研究表明，營養(yǎng)不良與患兒呼吸機使用時間和住院時間延長、住院費用增多、并發(fā)癥增加、感染發(fā)生率及病死率增加相關(guān)[5-6] 。腸內(nèi)營養(yǎng)(腸內(nèi)營養(yǎng)teral nutrition，腸內(nèi)營養(yǎng))是PICU患兒營養(yǎng)支持治療的重要方式，合理的營養(yǎng)支持治療不僅能夠改善機體的營養(yǎng)狀況，還能調(diào)節(jié)應(yīng)激狀態(tài)下的免疫、炎癥、高分解代謝和內(nèi)分泌狀態(tài)[7-8] ，促進疾病轉(zhuǎn)歸，改善臨床結(jié)局并保障兒童生長發(fā)育。

1　PICU患兒營養(yǎng)評價

1.1　營養(yǎng)評價

PICU患兒營養(yǎng)治療的目標包括準確評估營養(yǎng)需求，預(yù)防喂養(yǎng)不足和過度喂養(yǎng)，啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early腸內(nèi)營養(yǎng)teral nutrition，E腸內(nèi)營養(yǎng))支持和監(jiān)測能量和蛋白質(zhì)失衡[ 6] 。人體測量學(xué)檢查和生化測試已被用于對PICU患兒營養(yǎng)狀況進行評價。據(jù)報道，體重低于預(yù)期體重80%的PICU患兒發(fā)生多器官功能衰竭和死亡的風險增加[8-9] 。陳陽等[ 3] 研究表明，對危重癥患兒入PICU時進行營養(yǎng)風險篩查發(fā)現(xiàn)72.5%存在高營養(yǎng)風險，27.5%為中度營養(yǎng)風險。姚德貞和王麗杰[ 1] 研究表明，70.7%的PICU患兒具有營養(yǎng)風險，其中患有呼吸及心血管系統(tǒng)疾病的患兒營養(yǎng)風險發(fā)生率更高，具有營養(yǎng)風險的患兒住院時間更久。2017版美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(American Society of Par腸內(nèi)營養(yǎng)teral and腸內(nèi)營養(yǎng)teral Nutrition)發(fā)布的危重癥患兒營養(yǎng)指南推薦所有患兒在進入PICU 24~48 h內(nèi)應(yīng)進行營養(yǎng)風險評估[ 10] ，中國2018版危重癥兒童營養(yǎng)評估及支持治療指南[11] 建議重癥患兒應(yīng)進行營養(yǎng)風險篩查，可使用PYMS(Pediatric Yorkhill Malmurtrion Score)量表，也可使用STRONGkid(Scre腸內(nèi)營養(yǎng)ing Tool Risk on Nutritional Status and Growth)或STAMP(Scre腸內(nèi)營養(yǎng)ing Tool for the Asessm腸內(nèi)營養(yǎng)t of Maalnutrition in peditrics)量表。

營養(yǎng)狀況是使用人體測量參數(shù)的Z分數(shù)(基于世界衛(wèi)生組織兒童生長標準的標準差分數(shù))來確定的，如年齡、體長或身高別體重[ 6] 。根據(jù)世界衛(wèi)生組織兒童生長標準，對患兒營養(yǎng)狀況進行評價可采用以下參數(shù)：年齡別身高(height-for-age，HAZ)、<5歲患兒計算身高別體重(weight-for-height，WHZ)、≥5歲患兒計算年齡別體質(zhì)量指數(shù)(body mass index-for-age，BAZ)。依據(jù)美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會制定的營養(yǎng)不良分級標準[ 12] ：WHZ/BAZ值－1~－1.9時為輕度營養(yǎng)不良，－2~－2.9為中度營養(yǎng)不良，≤－3為重度營養(yǎng)不良。目前有很多軟件可以進行營養(yǎng)風險篩查及評估，如WHO Anthm和WHO Anthm Plus軟件。開展營養(yǎng)風險篩查及評估有利于及早發(fā)現(xiàn)高營養(yǎng)風險患兒，并依據(jù)營養(yǎng)風險為其制訂個體化的營養(yǎng)管理和干預(yù)方案，從而提高機體營養(yǎng)水平，促進患兒康復(fù)。

1.2　危重患兒能量需求測定方法的選擇

評估危重患兒能量需求的基本方法有間接測熱法(indirect calorimetry，IC)和預(yù)測公式計算兩種。IC為目前公認的確定危重患兒能量需求的金標準，但在測定對象、測定過程、測定條件上存在諸多限制，臨床使用率不高[13-14] 。Schofield[ 15] 公式是基于大樣本量研究建立起來的，綜合考慮年齡、性別、體重和身高對能量需求的影響，已被眾多研究證實能較好評估兒童的靜息能量消耗，是與IC測定值差異最小的預(yù)測公式[ 13,16] ，在臨床上廣泛應(yīng)用。因此，對PICU患兒進行能量評估，有條件時推薦采用IC測定靜息能量消耗；若無條件可選用Schofield公式。當然，也存在不同疾病對熱量的需求與預(yù)測公式不符的情況，可參照能量評估結(jié)果進行熱量需求調(diào)整。

2　營養(yǎng)干預(yù)與腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)口服或管飼途徑，經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的一種營養(yǎng)支持治療方式。重癥患兒因應(yīng)激刺激[ 17] 、腸道炎性反應(yīng)[ 18] 、腹部手術(shù)打擊[ 19] 等因素的影響而發(fā)生胃腸功能障礙，胃腸黏膜屏障功能更是十分依賴腸內(nèi)營養(yǎng)的維護。腸內(nèi)營養(yǎng)與人體胃腸道的生理相符，可促進胃腸道消化酶、溶菌酶等構(gòu)成腸黏膜化學(xué)屏障物質(zhì)的分泌[13,20-21] 。屏障功能對防止胃腸內(nèi)的細菌、毒素移位具有關(guān)鍵性的作用，從而維護內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，防止感染和炎性反應(yīng)的加重。因此，對重癥患兒積極實施腸內(nèi)營養(yǎng)對維護腸屏障功能、改善臨床預(yù)后具有重要的意義。

2.1腸內(nèi)營養(yǎng)時機的選擇

中國2018版危重癥兒童營養(yǎng)評估及支持治療指南[ 11] 推薦只要胃腸道可以利用，盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，EEN對降低病死率有益。EEN是指對不能進食的危重癥患者在入院或手術(shù)后24~48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)[21-22] 。一項新加坡單中心病例對照研究，回顧性收集5年間PICU中急性呼吸窘迫綜合征患兒107例，觀察能量或蛋白攝入對病死率的影響，結(jié)果顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組較晚期腸內(nèi)營養(yǎng)組病死率下降達66%(RR ＝0.34，95%CI 0.17~0.65)[23] 。研究證實了EEN與臨床結(jié)局改善的相關(guān)性，如入住PICU 48 h內(nèi)通過腸內(nèi)營養(yǎng)提供目標能量的25%以上，與患兒30 d和60 d病死率降低密切相關(guān)[ 24] ?？傮w來講，EEN可滋養(yǎng)腸道，有利于鞏固腸黏膜屏障，預(yù)防小腸絨毛萎縮，減少腸道菌群移位，同時可防止膽汁淤積，降低膽道系統(tǒng)感染風險，為機體提供部分代謝底物[ 25] 。但EEN應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，過量EEN可能增加代謝負擔，加重代謝紊亂和器官功能損害。2017年歐洲危重病學(xué)會指出：在危重病早期階段低熱卡EEN可能是安全的[26] 。所以EEN所提供的藥理作用和保護黏膜屏障的治療作用可能大于其營養(yǎng)支持作用。

2.2腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇

口服：對可能或已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的患兒，如果正常飲食無法滿足每日的營養(yǎng)需求，可在自主飲食基礎(chǔ)上添加經(jīng)口營養(yǎng)補充劑，增加其氮源及能量攝入。

鼻胃管：是最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑，主要適用于胃腸道功能完整、短期內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)且胃腸道無梗阻者?？杀苊庖嘏浞侥涛兜狼芳延绊懯秤?

鼻腸管：主要適用于腸道功能基本正常但胃功能受損、有嚴重胃食管反流、胃癱及高誤吸風險的患者。

管飼方式：包括間斷輸注、持續(xù)輸注。具體方式的選擇取決于患兒的原發(fā)病、病情嚴重程度、胃容量及排空能力等綜合因素。中國2018版危重癥兒童營養(yǎng)評估及支持治療指南[ 11] 和2022年中國急診危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療專家共識[27 -28 ]都推薦對于管飼的危重患兒應(yīng)選擇持續(xù)喂養(yǎng)，這樣更容易實現(xiàn)目標能量，且耐受良好，但不減少誤吸或呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。

胃腸造口：胃造瘺適用于口咽部疾病進食困難者、食管或賁門病變無法治愈或其他需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患兒。2022年中國急診危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療專家共識 [ 27] 推薦胃造瘺適應(yīng)證：(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的吞咽障礙；(2)口腔及食管疾病導(dǎo)致的吞咽障礙；(3)雖然吞咽功能正常，但其他疾病導(dǎo)致攝入不足，如燒傷、獲得性免疫缺陷綜合征、神經(jīng)性厭食、骨髓移植等；(4)易發(fā)生營養(yǎng)風險的慢性疾病，如囊性纖維化、先天性心臟病等。而胃造瘺空腸置管，適用于存在胃造瘺適應(yīng)證且存在嚴重胃食管反流或胃十二指腸動力障礙性疾病的患兒。

2.3　危重患兒胃腸功能評估

目前危重癥患者的胃腸功能損傷評價缺乏公認的評分，2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會腹部疾病工作組推薦使用急性胃腸損傷(acute gastrointestinal function injury，AGI)分級標準評價危重癥患者胃腸功能損傷[ 28] ，若AGI Ⅰ-Ⅲ級，應(yīng)積極啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，若AGI Ⅳ級應(yīng)暫緩腸內(nèi)營養(yǎng)。危重癥患兒可借鑒此評估標準。還可通過腹部癥狀、胃殘余量、腹部超聲、生物標志物等方法進行評估。

腸內(nèi)營養(yǎng)在維持危重患兒腸黏膜屏障、調(diào)節(jié)免疫功能和保護器官功能等方面具有重要意義，所以如果腸道有一定功能且血流動力學(xué)穩(wěn)定應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。如果僅有一段腸道有功能應(yīng)選擇合適的配方建立恰當?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)途徑，利用這段有功能的腸段進行營養(yǎng)支持。

2.4　營養(yǎng)管理

對于重癥患兒，腸內(nèi)營養(yǎng)是一把雙刃劍，恰當?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)可促進胃腸功能恢復(fù)和代謝狀況的改善，不合理的腸內(nèi)營養(yǎng)則可加重胃腸功能障礙和代謝負荷。所以在營養(yǎng)支持過程中腸內(nèi)營養(yǎng)的管理非常重要。首先對入住PICU的患兒進行營養(yǎng)風險篩查及評估，根據(jù)結(jié)果制定個體化營養(yǎng)支持方案，腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中遵循漸進式、階段式、交叉式推進的原則，監(jiān)測患兒胃腸道對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性和消化吸收能力，以及機體的各項營養(yǎng)指標，并結(jié)合患兒的病情，指導(dǎo)重癥患兒的營養(yǎng)管理。

2.4.1　推薦建立營養(yǎng)支持團隊

國內(nèi)外多項研究顯示，成立包括營養(yǎng)師在內(nèi)的多學(xué)科合作營養(yǎng)支持小組，制定腸內(nèi)營養(yǎng)流程及方案，對醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，能夠正確給予患兒營養(yǎng)支持，減少腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中多種因素的干擾，減少不合理的營養(yǎng)中斷，有助于患兒提高每日能量攝入，盡早達到目標能量，改善臨床結(jié)局[24,29-30] 。

2.4.2　提高蛋白質(zhì)利用率

危重癥患兒的蛋白質(zhì)需求量高于健康兒童[ 31] 。疾病的分解代謝作用導(dǎo)致負氮平衡和瘦體重的損失。根據(jù)指南[ 26] 增加蛋白質(zhì)攝入不能逆轉(zhuǎn)蛋白質(zhì)分解，但可以通過增強蛋白質(zhì)合成來改善氮平衡。近期對危重患兒蛋白質(zhì)補充試驗表明，只有達到至少57 kcal/(kg·d)能量和1.5 g/(kg·d)蛋白質(zhì)的患兒才能實現(xiàn)正氮平衡[ 26] 。新生兒和兒童在大手術(shù)后的代謝應(yīng)激反應(yīng)比成年人更短，并且早產(chǎn)兒在急性疾病后表現(xiàn)出比足月兒更早的合成代謝恢復(fù)[ 26] 。因此在術(shù)后早期，PICU患兒給予64~70 kcal/(kg·d)的能量，2.5 g/(kg·d)蛋白質(zhì)、1~2 g/(kg·d)的脂肪和10 g/(kg·d)碳水化合物[ 27] 有助于維持正氮平衡。目前可用腸道氨基酸溶液為危重患兒提供蛋白質(zhì)供應(yīng)[ 32] 。蛋白質(zhì)合成速率取決于一種或多種必需氨基酸或條件性必需氨基酸的充足可用性，但最佳氨基酸組成目前尚在研究中。在此之前，營養(yǎng)治療的目標是確保足夠的蛋白質(zhì)和能量攝入，以保持正氮平衡，從而改善瘦體重的損失。

2.4.3　確定適宜的脂肪攝入

基于指南[ 26] ，脂肪酸是能量的集中來源，也是調(diào)節(jié)炎癥、血小板聚集和組織修復(fù)的重要底物。對PICU患兒研究表明，脂肪酸被用作主要能量來源[ 33] ，而脂肪的利用取決于葡萄糖供應(yīng)。如果葡萄糖的提供量高于氧化的上限閾值，過量的葡萄糖將被誘導(dǎo)形成脂肪。在腸外營養(yǎng)支持過程中降低糖脂比已被證明可以促進脂肪利用和減少脂質(zhì)過氧化[ 26,34] 。

Abdelhamid等[ 35] 對29例機械通氣危重癥患者，經(jīng)鼻十二指腸喂養(yǎng)，接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療，并與16名健康受試者進行對照。該試驗以13 CO2 的累積豐度來評估脂肪吸收能力，結(jié)果顯示，重癥患者的脂肪吸收能力(22.6%)顯著低于健康受試者(40.7%)(P ＝0.018)。2013年發(fā)表在Critical Care 上的一項納入563例重癥患者的研究顯示，50%以上的重癥患者均存在胰腺外分泌功能不全，影響蛋白質(zhì)和脂肪的消化吸收[ 36] 。高脂配方中含有更多的長鏈脂肪酸，長鏈脂肪酸需要肉毒堿參與才能主動轉(zhuǎn)運至線粒體進行β-氧化，同時增加了能耗；而重癥患者的肉毒堿水平普遍很低，所以給予高脂配方會加重患者的脂肪代謝負擔。如前所述，適宜的脂肪攝入可基于指南[ 26] ，對危重患兒至關(guān)重要。

2.5　預(yù)防喂養(yǎng)不耐受和過度喂養(yǎng)

在患兒住院期間，充足的營養(yǎng)供應(yīng)也會因碳水化合物和脂質(zhì)不耐受而變得復(fù)雜，這種不耐受經(jīng)常導(dǎo)致高血糖或高脂血癥。液體限制、藥物輸注、腸內(nèi)喂養(yǎng)中斷或不耐受，或缺乏足夠的腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持，通常會加劇這種情況[ 31] 。因此預(yù)防喂養(yǎng)不耐受和過度喂養(yǎng)應(yīng)對PICU患兒實施早期營養(yǎng)評估，按需進行喂養(yǎng)。在危重癥期間保持瘦體重需要充足的能量和適宜的蛋白質(zhì)、脂肪攝入。

對PICU患兒實施早期營養(yǎng)評估旨在確定哪些患兒存在營養(yǎng)不良以及其營養(yǎng)不良的嚴重程度。根據(jù)間接測熱法或預(yù)測公式，確定患兒具體能量需求，依據(jù)患兒病程和胃腸功能情況合理選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和喂養(yǎng)方式，并隨病情和恢復(fù)情況及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案，有助于預(yù)防危重患兒喂養(yǎng)不足和過度喂養(yǎng)。

一旦確定了最佳常量營養(yǎng)素需求，就需要通過腸內(nèi)營養(yǎng)途徑開始循序漸進的輸送營養(yǎng)素。早期和積極的腸內(nèi)營養(yǎng)支持必須與風險相平衡，血流動力學(xué)不穩(wěn)定和血管活性藥物治療可能會阻礙部分PICU患兒早期腸內(nèi)營養(yǎng)吸收，可能導(dǎo)致累積能量失衡。然而，腸內(nèi)營養(yǎng)啟動需監(jiān)測患兒病情和相關(guān)生化指標，當患兒充分復(fù)蘇和病情穩(wěn)定后，逐步安全地實現(xiàn)營養(yǎng)目標[ 27,37] 。

參考文獻（略）

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腸內(nèi)營養(yǎng)