營(yíng)養(yǎng)是健康的基石。5月15-21日(5月第三周)是第9屆全民營(yíng)養(yǎng)周，今年的主題為“合理膳食，食養(yǎng)是良醫(yī)”。
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠維持腸道黏膜屏障結(jié)構(gòu)與功能的完整性，幫助調(diào)節(jié)全身免疫反應(yīng)，并有效改善疾病的預(yù)后。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療前后都可能出現(xiàn)腹瀉，引起喂養(yǎng)中斷，給危重患者維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)帶來(lái)挑戰(zhàn)。

據(jù)文獻(xiàn)顯示，腹瀉的定義為，排便次數(shù)每日超過(guò)3次，大便含水量在80%以上且不成形。

發(fā)生腹瀉的原因大致可分為三類，即藥物因素、疾病因素、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因素。一般情況，腹瀉可由單因素造成，也可由多因素所致，而在臨床上往往是多種因素并存。

01藥物因素

藥物因素是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腹瀉的常見(jiàn)因素，不同藥物造成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉的原因不同，腹瀉可由單一藥物造成，也可由多種藥物相互作用所致，常見(jiàn)引起腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉的藥物有：

1.通便藥

如：乳果糖、蓖麻油、番瀉葉、聚乙二醇、山梨糖醇、硫酸鎂等。

2.胃腸動(dòng)力藥

住院患者胃腸道功能常有不同程度的下降，長(zhǎng)期臥床，胃腸道蠕動(dòng)能力差，出現(xiàn)腹脹，為了促進(jìn)患者胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減輕腹脹，管飼時(shí)常使用胃腸動(dòng)力藥，如甲氧氯普胺、莫沙必利、多潘立酮等，這一類藥會(huì)使胃腸蠕動(dòng)過(guò)快，水分吸收障礙而致腹瀉。

應(yīng)對(duì)方法：停藥后腹瀉可停止，膳食纖維可用作通便藥、胃腸動(dòng)力藥的替代品，緩解便秘或腹脹。

3.口服鉀制劑

濃鉀溶液是高滲透溶液，進(jìn)入小腸會(huì)引起大量的液體滯留腸道，當(dāng)超過(guò)小腸自身吸收能力時(shí)則易發(fā)生腹瀉。在空腹、大劑量使用及原有胃腸道疾病者更易發(fā)生。

應(yīng)對(duì)方法：需要口服補(bǔ)鉀時(shí)建議以溫水稀釋，并且避免空腹使用，改用其他補(bǔ)鉀方式也可以避免因口服補(bǔ)鉀導(dǎo)致的滲透性腹瀉。

4.抑酸藥

胃酸是阻止胃和小腸細(xì)菌定植的重要屏障，長(zhǎng)期服用PPIs等抑酸藥可通過(guò)抑制胃酸分泌，改變消化道環(huán)境，使口咽部的細(xì)菌可以進(jìn)入腸道，導(dǎo)致胃腸內(nèi)有害細(xì)菌增殖，從而引起腹瀉。

應(yīng)對(duì)方法：PPIs等抑酸劑應(yīng)用要遵守適應(yīng)證，避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用PPIs，尤其注意預(yù)防性使用PPIs的劑量及療程。

5.抗生素類藥物

長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗生素會(huì)破壞腸道正常菌群，導(dǎo)致病原菌過(guò)度生長(zhǎng)、代謝失衡，從而導(dǎo)致腹瀉。其中與艱難梭菌相關(guān)的假膜性結(jié)腸炎可占10%-20%。

應(yīng)對(duì)方法：可以做大便培養(yǎng)，明確是否有腸道菌群紊亂和致病菌感染。規(guī)范使用抗菌藥，依抗菌譜由窄到廣逐漸升階梯使用，避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗菌藥可以減少菌群失調(diào)所致腹瀉的發(fā)生。對(duì)于抗菌藥引起的腹瀉，應(yīng)停用原有抗菌藥或更改為針對(duì)性較強(qiáng)的窄譜抗菌藥，合用益生菌制劑（如布拉氏酵母益生菌、雙歧桿菌等），抗菌藥治療（如艱難梭菌感染可口服甲硝唑或萬(wàn)古霉素治療）。

02疾病因素

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉的疾病因素，常與原發(fā)疾病、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前禁食時(shí)間、低蛋白血癥、疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。

1.患者原發(fā)疾病

（1）腹瀉是短腸綜合征、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性腸炎等腸道疾病最為常見(jiàn)的癥狀之一。

（2）休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷等重癥患者血流分布改變，組織灌注減少，胃腸道往往最先受累，腸道氧供需不匹配，腸缺血風(fēng)險(xiǎn)增加，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常發(fā)生腹瀉等胃腸不耐受癥狀。此外，重癥患者處于應(yīng)激狀態(tài)，腸黏膜萎縮、屏障功能障礙影響胃腸消化功能、吸收不良可致腹瀉發(fā)生。

（3）糖尿病患者腹瀉發(fā)生率也會(huì)高于非糖尿病患者，因?yàn)槁愿哐呛推咸烟钦{(diào)節(jié)不良會(huì)引起透明質(zhì)酸酶積聚，導(dǎo)致十二指腸腸壁顯著增厚、管腔變窄，最終導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物、水和電解質(zhì)的吸收不良。

（4）膽汁淤積、膽囊切除術(shù)后、放射性腸炎、回腸切除術(shù)等導(dǎo)致的膽汁酸吸收不良，過(guò)多的膽汁酸進(jìn)入結(jié)腸影響電解質(zhì)的平衡而引起膽汁酸性腹瀉。

（5）慢性胰腺炎、胰十二指腸切除術(shù)后導(dǎo)致的胰腺外分泌不足，腸道內(nèi)缺乏足夠的脂肪酶，易發(fā)生脂肪吸收不良，導(dǎo)致脂肪吸收障礙引起乳糜瀉。

應(yīng)對(duì)方法：

積極治療原發(fā)疾病，減輕患者應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)，控制血糖在合理水平，胰腺外分泌不足的患者可以補(bǔ)充胰酶，從根本上減少腹瀉發(fā)生。對(duì)于頑固性腹瀉，可以配合止瀉藥如蒙脫石散、鹽酸洛哌丁胺膠囊。

2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前禁食

腸粘膜的營(yíng)養(yǎng)供給30%來(lái)自動(dòng)脈血，70%由腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)提供。禁食期間，腸道因“廢用”功能減弱，腸黏膜缺乏食物和胃泌素的刺激，導(dǎo)致腸內(nèi)粘膜層絨毛高度和絨毛細(xì)胞增殖下降，腸粘膜萎縮，腸道吸收功能障礙。同時(shí)，胃酸、膽汁等消化液的分泌減少，腸道的殺菌能力減弱，腸道毒素繁殖增多并移位，進(jìn)而引起腸道乃至全身的炎癥反應(yīng)。

應(yīng)對(duì)方法：

重癥患者在給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，需盡量縮短禁食時(shí)間，條件允許的情況下要盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?？稍谀c內(nèi)實(shí)施早期先輸注溫開(kāi)水、0.9%生理鹽水或10%葡萄糖溶液,待腸道適應(yīng)之后再慢慢過(guò)渡到營(yíng)養(yǎng)制劑。

3.低蛋白血癥

營(yíng)養(yǎng)不良、肝硬化失代償期、腎病綜合征、創(chuàng)傷、大手術(shù)后、感染、膿毒血癥等患者由于分解代謝加強(qiáng)、肝臟合成下降、丟失增加、滲漏至組織間隙增加，使白蛋白下降，造成低蛋白血癥。長(zhǎng)期低蛋白血癥可導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，腸道黏膜水腫，導(dǎo)致腸黏膜吸收障礙和大量液體滲入腸腔，從而產(chǎn)生腹瀉。

應(yīng)對(duì)方法：積極糾正低蛋白血癥，給予富含肽類或高蛋白的營(yíng)養(yǎng)液，糾正低蛋白血癥，若耐受差，可給予外源性人血白蛋白，但不可將人血白蛋白當(dāng)做營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑使用。

03腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因素

不規(guī)范、不合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腹瀉，其與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、輸注方式、儲(chǔ)存及實(shí)施環(huán)境等因素相關(guān)。

1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

一般而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的滲透壓越高，脂肪、蛋白質(zhì)含量越高，腹瀉的發(fā)生率越高。

應(yīng)對(duì)方法：

根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估結(jié)果、疾病狀況、胃腸道功能狀況和重癥患者液體管理要求，選擇合適熱量和劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

如：對(duì)于乳糖不耐受的患者，推薦給予無(wú)乳糖配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；對(duì)于脂肪吸收不良患者，給予低脂型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；對(duì)于消化吸收不良患者，給予等滲預(yù)消化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；對(duì)于應(yīng)激性胃腸損傷導(dǎo)致的腹瀉可使用含谷氨酰胺的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，修復(fù)胃腸粘膜；對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉的患者，可增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中可溶性纖維素來(lái)減輕腹瀉。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑濃度應(yīng)由低到高，循序漸進(jìn)。建議在有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療需求時(shí)，聯(lián)系臨床營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療方案。喂養(yǎng)不耐受時(shí)，與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師溝通，按不同階段的疾病要求及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案。

2.輸注方式：

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低、輸注過(guò)快、一次輸注量過(guò)多等都會(huì)造成腹瀉。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度過(guò)低會(huì)對(duì)腸道內(nèi)的消化酶活性產(chǎn)生影響而導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹瀉。危重癥患者常因?yàn)樯w征不穩(wěn)定，血液動(dòng)力學(xué)改變，腸道呈低灌注狀態(tài)。而營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度過(guò)快、一次輸注量過(guò)多，又會(huì)導(dǎo)致腸腔內(nèi)滲透負(fù)荷過(guò)重，容易引起腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，進(jìn)而產(chǎn)生腹瀉。

應(yīng)對(duì)方法：

對(duì)于重癥患者，老年腹瀉患者，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)推薦將營(yíng)養(yǎng)液溫度維持于38～42℃為宜，可通過(guò)使用持續(xù)加溫器實(shí)現(xiàn)。只要腸道存在功能，應(yīng)該盡早開(kāi)始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，注意腸內(nèi)輸注的速度及用量，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵勻速輸送的方式，遵循由慢到快、由少到多循序漸進(jìn)的喂養(yǎng)原則。初始速度為20-50mL/小時(shí)，耐受后次日起每8-12小時(shí)可增加10-20 mL/小時(shí)，逐漸增加至80-100 mL/小時(shí)。重癥患者以低劑量起始喂養(yǎng)（10-20 kcal/小時(shí)）或（500 kcal/天），5-7天逐漸達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，必要加用補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)；

3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑儲(chǔ)存及實(shí)施環(huán)境

營(yíng)養(yǎng)液的儲(chǔ)存及運(yùn)輸過(guò)程中要保持合適的溫度，營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)啟后，需記錄開(kāi)啟時(shí)間及日期，商品化的營(yíng)養(yǎng)液有效期為24h，中山一院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室現(xiàn)配的營(yíng)養(yǎng)液有效期為6-8h。過(guò)期的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)避免使用，以免引起腸道癥狀或食物中毒反應(yīng)。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的整個(gè)操作過(guò)程，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管道及操作臺(tái)面等，均要保存清潔。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腹瀉的發(fā)生原因是多方面的，對(duì)于出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腹瀉的患者，應(yīng)首先明確腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉產(chǎn)生的原因。在考慮腸內(nèi)制劑因素之前首先考慮其他因素所致腹瀉的可能，準(zhǔn)確識(shí)別腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腹瀉的危險(xiǎn)因素是保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)持續(xù)喂養(yǎng)的關(guān)鍵一環(huán)。

除此之外，應(yīng)通過(guò)改善疾病狀態(tài)、合理合并用藥、嚴(yán)格護(hù)理操作流程、規(guī)范喂養(yǎng)技術(shù)、選擇合適的腸內(nèi)制劑來(lái)預(yù)防及治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腹瀉。

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