由于中國是世界第一人口大國，癌癥新發(fā)人數(shù)遠(yuǎn)超世界其他國家，穩(wěn)居世界第一。且有40%-80%的腫瘤患者存在營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良會導(dǎo)致抗腫瘤治療手術(shù)的耐受性、有效性降低，毒副作用增加，使患者機(jī)體體力狀態(tài)下降，器官功能損害導(dǎo)致生活質(zhì)量低下、生存時間縮短，而20%的惡性腫瘤患者的直接死亡原因就是因?yàn)闋I養(yǎng)不良。本期人福專訪邀請到福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院營養(yǎng)科主任王亦萍教授，為我們講解《腫瘤患者營養(yǎng)支持治療》相關(guān)建議。

Q：王教授好！據(jù)2003-2009年美國統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，美國腫瘤患者5年生存率達(dá)65.8%，而中國腫瘤患者5年生存率僅有22%，差異如此之大的原因有哪些呢？

A：對于腫瘤患者來說，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是提升5年生存率最為重要的因素，其次，營養(yǎng)與飲食管理是另一個重要原因。國內(nèi)醫(yī)生、患者及家屬會重點(diǎn)關(guān)注患者的手術(shù)，以及后期放、化療等醫(yī)學(xué)治療手段，而往往忽視了飲食與營養(yǎng)管理，每年獲得積極營養(yǎng)治療的腫瘤患者數(shù)小于10%。

Q：臨床上營養(yǎng)醫(yī)師如何對腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)不良風(fēng)險評估呢？營養(yǎng)支持治療遵循哪些原則呢？

A：醫(yī)生對患者進(jìn)行手術(shù)、放化療治療時，應(yīng)對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行篩查和評估，一般臨床通過NRS2002和PG-SGA等工具對患者進(jìn)行營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查和評估，及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良者。最簡單的方式是對體重進(jìn)行監(jiān)測，如果短期內(nèi)持續(xù)性體重下降，說明患者已經(jīng)存在營養(yǎng)不良風(fēng)險了。

因?yàn)榘┘?xì)胞的酵解代謝需要大量的葡萄糖，但不能利用脂肪，當(dāng)食物中碳水化合物含量低時，可催毀癌細(xì)胞酵解代謝的基礎(chǔ)，所以臨床上推薦高脂肪、高蛋白、低碳水化合物膳食結(jié)構(gòu)，注意膳食平衡，食物多樣化，兼顧患者消化功能及治療副反應(yīng)，不宜盲目忌口，應(yīng)根據(jù)病情特點(diǎn)、程度和病人的個體情況選擇食物，已知一些食物和烹飪方法有致癌或促癌作用時，應(yīng)禁食、禁用。通過以上措施以滿足90%液體、70-90%能量、100%蛋白質(zhì)及100%微量營養(yǎng)素的目標(biāo)需求，來調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能、控制疾病，最終達(dá)到提高生活質(zhì)量、延長生存時間的目的。

Q：臨床上，營養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)如何理解、應(yīng)用營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式呢？

A：營養(yǎng)不良的規(guī)范治療應(yīng)該遵循五階梯治療原則：首先選擇營養(yǎng)教育，然后依次向上晉級選擇口服營養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements，ONS）、全腸內(nèi)營養(yǎng)（total enteral nutrition，TEN）、部分腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN）、全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）。參照ESPEN指南建議，當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5天時，應(yīng)該選擇上一階梯。 

第一階段：飲食+營養(yǎng)教育，是所有營養(yǎng)不良患者首選的治療方式，是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)、實(shí)用且有效的措施，是所有營養(yǎng)不良治療的基礎(chǔ)，輕度營養(yǎng)不良者使用該階梯治療可能完全治愈，營養(yǎng)教育包括咨詢、飲食指導(dǎo)及飲食調(diào)整等措施，比如對患者營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度的評估，判斷其營養(yǎng)不良類型，分析其原因，來提供個體化飲食指導(dǎo)，除此以外，還需要與家屬及患者積極討論、處理其他非飲食原因?qū)е碌臓I養(yǎng)不良，尋求解決辦法。

第二階段：飲食+ONS，ONS是指除正常食物以外，補(bǔ)充性經(jīng)口攝入特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品。研究發(fā)現(xiàn)，每天通過ONS提供的能量大于400-600kcal才能更好地發(fā)揮ONS作用，可縮短住院時間、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減少30天再次入院風(fēng)險。

第三階段是TEN，是指在完全沒有進(jìn)食條件下，所有的營養(yǎng)素完全由腸內(nèi)營養(yǎng)制劑提供。在第二階段不能滿足目標(biāo)需要量時，全腸內(nèi)營養(yǎng)是理想選擇，且多數(shù)需要管飼，在實(shí)施全腸內(nèi)營養(yǎng)時，要掌握“一、二、三、四、五”即一個原則 ，“一”即個體化，根據(jù)每一位患者的實(shí)際情況選擇合適的營養(yǎng)制劑及其量，輸注途徑及其方法；了解兩個不耐受，胃不耐受及腸不耐受； 觀察上（上消化道，表現(xiàn)惡心、嘔吐）、中（腹部，是否伴有腹痛、腹脹等）、下（下消化道，表現(xiàn)為腹瀉、便秘等）三個部位；特別重視四個問題：誤吸、反流、腹脹、腹瀉；注意五個度：輸注速度、液體溫度、液體濃度、耐受程度（總量）及坡度（患者體位，30-45度）。

第四階段是PEN+PPN，在腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上補(bǔ)充性增加腸外營養(yǎng)，對腫瘤患者來說，第四階段是更現(xiàn)實(shí)的選擇。

第五階段是TPN，在腸道完全不能使用時，全腸外營養(yǎng)是胃腸患者生存的唯一營養(yǎng)來源。

這五階梯即相互連續(xù)，又相對獨(dú)立。我們應(yīng)遵循階梯治療原則，由下往上依次進(jìn)行，但之間并非不可逾越，患者可能逾越上一階梯，直接進(jìn)入上上階梯，而且不同階梯常常同時使用。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行個體化的營養(yǎng)治療。

《中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)》編輯部

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