患者所患癌種的不同，其所需營養(yǎng)治療的策略也應有所區(qū)別。

本期整理了不同癌癥的營養(yǎng)治療方式包括肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、胰腺癌、血液系統(tǒng)腫瘤、腦膠質(zhì)瘤、鼻咽癌、前列腺癌、膽道腫瘤、乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌共14個癌種對應的營養(yǎng)治療建議，并標注了建議級別，速收藏以備不時之需。

01/肺癌/

1. 肺癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，應該常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評估。（A）

2. 肺癌患者營養(yǎng)風險篩查推薦采用NRS 2002量表，營養(yǎng)評估推薦采用PG-SGA量表。（A）

3. 肺癌化療患者不推薦常規(guī)給予營養(yǎng)治療；但對于存在營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的患者可進行營養(yǎng)治療。（B）

4. ONS是肺癌患者首選的營養(yǎng)治療方式，適用于能夠吞咽、胃腸道功能正常的患者。（B）

5. 對于腸內(nèi)營養(yǎng)可達到正常營養(yǎng)需要量的肺癌患者，不推薦常規(guī)進行腸外營養(yǎng)治療。當患者無法通過腸內(nèi)營養(yǎng)（如嚴重放射性食管炎、嚴重惡心嘔吐）獲得足夠的營養(yǎng)需要時，則應選擇補充性腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)。（A）

6. 肺癌患者能量攝入目標量推薦為25～30kcal/（kg?d）。蛋白質(zhì)攝入量推薦1.2～2.0g/（kg?d）。（A）

7. 含有ω-3 PUFA的ONS劑可有效改善肺癌患者癥狀并改善患者生活質(zhì)量。（C）

8. 口服谷氨酰胺可降低肺癌患者放射性食管黏膜炎的發(fā)生率和嚴重程度。（C）

9. 選用低糖高脂配方可改善COPD患者血氣分析和呼吸功能指標。（C）

02/食管癌/

1. 食管癌是營養(yǎng)不良發(fā)生風險最高的惡性腫瘤之一，推薦對所有患者進行營養(yǎng)風險篩查（推薦NRS 2002量表）。對于篩查有風險的患者，推薦進一步行營養(yǎng)狀況評估（推薦PGSGA量表）和營養(yǎng)綜合評價。（A）

2. 所有接受手術、放化療或其他抗腫瘤治療的食管癌患者，在治療前、治療中和治療后均應該進行全程營養(yǎng)管理。（B）

3. 對于有嚴重營養(yǎng)風險的食管癌患者，推薦在接受手術前進行7～14天的營養(yǎng)治療。

4. 食管癌手術后鼓勵早期經(jīng)口飲食或經(jīng)管飼進食，并根據(jù)患者耐受程度逐漸加量。（A）

5. 食管癌放化療前應該評估患者的營養(yǎng)狀況（PG-SGA評分），放化療中應該聯(lián)合評估PG-SGA評分和急性放化療不良反應，放化療后應該聯(lián)合評估PG-SGA評分和晚期放化療不良反應，規(guī)范化和個體化選擇營養(yǎng)治療路徑，及時給予營養(yǎng)治療。（B）

6. 不論是手術患者還是放化療患者，腸內(nèi)營養(yǎng)相對于腸外營養(yǎng)更具有優(yōu)勢，因此只要患者存在或部分存在胃腸道消化吸收功能，就應盡可能考慮使用腸內(nèi)營養(yǎng)治療。（A）

7. ONS是食管癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)首選方式。如果患者管飼營養(yǎng)時間短（≤30天），通常首先選擇經(jīng)鼻管飼（NGT），而當NGT無法滿足營養(yǎng)需求或患者需要長期管飼喂養(yǎng)（>30天）時，推薦選擇PEG/PEJ。（B）

8. 食管癌患者給予腸內(nèi)免疫營養(yǎng)，可保留瘦體組織并減輕食管切除術后的應激反應，獲得更好的營養(yǎng)狀況或免疫功能（B）。谷氨酰胺可能會降低放化療所致食管黏膜炎的嚴重程度，但是是否能夠改善臨床結(jié)局、住院時間或術后死亡率還不明確（B）。

9. 在食管癌治療過程中和治療后，醫(yī)師/營養(yǎng)師應該定期對營養(yǎng)治療的療效進行評價，以判斷患者營養(yǎng)治療的效果，為營養(yǎng)治療方案的調(diào)整提供依據(jù)。（B）

03/胃癌/

（一）手術患者

1. 圍手術期TDEE 臥床患者30kcal/（kg?d），非臥床患者為35kcal/（kg?d）。（B）

2.手術中常規(guī)實施穿刺導管空腸造瘺（needle catheter jejunostomy，NCJ）。（D）

3.術前營養(yǎng)治療推薦用于 嚴重營養(yǎng)不良（體重丟失≥20%）且能從手術獲益的患者（A）。中度營養(yǎng)不良患者（體重丟失10%～19%）也可能獲益于營養(yǎng)支持（B）。

4.術后營養(yǎng)支持推薦用于 所有受益于術前營養(yǎng)治療的患者（A）。所有營養(yǎng)不良的患者（A）。術后1周經(jīng)口攝食小于60%能量需求的患者（A）。

5.免疫營養(yǎng) 手術前：持續(xù)7天的腸內(nèi)免疫營養(yǎng)推薦用于所有將受益于胃癌手術的患者（A）。手術后：所有營養(yǎng)不良的患者即使沒有并發(fā)癥也推薦繼續(xù)7天免疫營養(yǎng)，或者直到患者可以經(jīng)口攝食至少60%的能量需求（A）。

（二）放化療患者

1.營養(yǎng)治療不常規(guī)推薦用于所有放療患者或化療患者，因為它對治療反應或不良反應沒有影響。（A）

2.因攝入不足導致體重丟失的患者，使用腸內(nèi)營養(yǎng)治療（經(jīng)口或管飼）可改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)。（B）

3.接受放療和/或化療的患者，可經(jīng)鼻置管或造瘺建立喂養(yǎng)管道，經(jīng)皮造瘺術似乎更合適。（C）

4.腸內(nèi)營養(yǎng)使用標準配方。（C）

5.富含ω-3脂肪酸配方對惡液質(zhì)有積極作用，但能否改善患者的營養(yǎng)狀況或者一般狀況仍有爭議，它對于生存率沒有明確改善。（C）

（三）家居患者

1.遵循腫瘤營養(yǎng)治療通則里面的飲食指導及家庭康復指導原則。（D）

2.胃癌患者要特別重視醫(yī)院門診營養(yǎng)咨詢，至少每3個月1次。（D）

04/結(jié)直腸癌/

1. 結(jié)直腸癌患者應進行NRS 2002營養(yǎng)風險篩查與PG-SGA營養(yǎng)評估。（A）

2. 所有接受根治性或姑息性手術的結(jié)直腸癌患者，推薦ERAS方案。（A）

3.手術前2小時可口服清飲料或含碳水化合物的飲料。（B）

4.左半結(jié)腸及直腸手術、NOSES、TaTME、擬行術中腸鏡等，需要充分腸道準備，包括機械腸道準備加口服抗生素。（B）

5.如果患者存在嚴重營養(yǎng)不良，要給予10～14天的術前營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。如需短期內(nèi)快速改善術前營養(yǎng)狀況，可使用腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）

6.術后早期（小于24小時）經(jīng)口進食。（A）

7.結(jié)腸SEMS置入可作為擇期手術的過渡手段。（A）

8.對于可切除的左側(cè)結(jié)腸梗阻、ASA≥Ⅲ和/或年齡大于70歲的患者，支架置入可被視為緊急手術的替代方法。（B）

9.當SEMS被用作可切除左側(cè)結(jié)腸癌患者擇期手術的過渡手段時，建議SEMS與手術間隔為5～10天。（B） 10.SEMS置入是緩解晚期結(jié)直腸癌導致惡性結(jié)腸梗阻的首選治療方法。（A） 11.正在接受或考慮接受抗血管生成藥物治療的患者，不建議使用SEMS作為姑息性減壓手段。（B）

05/肝癌/

1. 肝癌患者應常規(guī)進行營養(yǎng)不良風險篩查和評估。（A）

2.中重度營養(yǎng)不良患者圍手術期應常規(guī)行營養(yǎng)治療，并于術后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，不足部分可適當使用腸外營養(yǎng)補充。（A）

3.肝癌患者圍手術期應遵循加速康復外科原則實施。（A）

4.營養(yǎng)治療途徑首選腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)物質(zhì)推薦含BCAA的制劑。（A）

5.免疫增強型制劑可能使肝癌患者獲益。（B） 6.適當?shù)臓I養(yǎng)治療可改善肝癌患者的預后。（B）

06/胰腺癌/

1. 胰腺癌患者入院時應該常規(guī)進行營養(yǎng)篩查與評估，對存在營養(yǎng)不良患者進行營養(yǎng)治療。（A）

2.胰腺癌患者的營養(yǎng)不良篩查與營養(yǎng)評估方法 營養(yǎng)風險篩查可以采用NRS 2002等工具，營養(yǎng)評估可用PG-SGA等工具。（A）

3.有營養(yǎng)不良且胃腸道功能正常或基本正常的胰腺癌患者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）

4.術前胰腺癌患者，當體重丟失>10%（血漿白蛋白<30g/L）時，考慮推遲手術，并給予強化營養(yǎng)治療，同時動態(tài)監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)。當體重丟失5%～10%時，仍建議營養(yǎng)支持先于手術的治療策略，對可切除胰腺癌患者密切監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)，選擇最佳手術時機，實現(xiàn)R0切除。（B）

5.術后可依據(jù)加速康復外科理念給予營養(yǎng)治療，以實現(xiàn)快速康復，幫助患者進入下一階段治療。術后應重視對胰腺外分泌功能不全的診斷及治療。（A）

6.接受放化療的胰腺癌患者，在胰腺癌患者的營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評估情況和胃腸道功能狀況基礎上制訂營養(yǎng)治療計劃：生命體征平穩(wěn)而自主進食障礙者，推薦營養(yǎng)治療；生命體征不穩(wěn)和多器官功能衰竭者，原則上不考慮系統(tǒng)性營養(yǎng)支持治療。（A）

7.伴胃流出道及膽道梗阻的胰腺癌患者的營養(yǎng)治療策略 疏通梗阻，同時進行營養(yǎng)治療。胃流出道梗阻，不能經(jīng)口進食的胰腺癌患者需腸外營養(yǎng)。（A）

8.甲羥孕酮或甲地孕酮及胰酶片等可改善食欲，促進消化。（A）

9.魚油不飽和脂肪酸、DHA和沙利度胺等能逆轉(zhuǎn)惡液質(zhì)異常代謝。（A）

10.脂肪瀉患者可服用脂肪酶、質(zhì)子泵抑制劑等。（A）

11. 胰腺癌患者推薦能量 25～30kcal/（kg?d），蛋白質(zhì) 1.2～2.0g/（kg?d），視患者營養(yǎng)及代謝狀況變化調(diào)整營養(yǎng)供給量。有并發(fā)癥者，能量可增加至30～35kcal/（kg?d），視患者營養(yǎng)及代謝狀況變化調(diào)整營養(yǎng)供給量。（A）

07/血液系統(tǒng)腫瘤/

1. 應依據(jù)血液腫瘤患者的年齡、診斷、治療方案等，綜合選擇營養(yǎng)篩查/評估手段（B）。NRS 2002、PG-SGA對成年患者營養(yǎng)狀況的篩查和評估價值較好，而MNA量表對老年患者營養(yǎng)狀況的預測有效性更優(yōu)（B）。

2.腸內(nèi)營養(yǎng)是血液腫瘤患者營養(yǎng)治療的首選方式（A）。危重或高風險大劑量化療的血液腫瘤患者經(jīng)口及胃腸道補充不能滿足營養(yǎng)需求時，推薦采用腸外營養(yǎng)，但胃腸道功能恢復后應盡早停用（B）。

3.谷氨酰胺改善白血病誘導治療階段的全身營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫功能（B），降低強化治療階段大劑量甲氨蝶呤相關口腔黏膜炎的發(fā)生風險（B）；牛初乳減輕誘導治療階段口腔黏膜炎的嚴重程度（A）；大豆堅果飲食改善維持治療階段機體營養(yǎng)狀態(tài)、糾正貧血，減輕疲勞（A）。

4.針對“粒細胞減少”的飲食不能降低骨髓抑制期間感染的發(fā)生風險，并不優(yōu)于標準飲食。（A）

5.口服魚油可降低血液腫瘤患者機體炎癥風險。（A）

08/腦膠質(zhì)瘤/

1. 蔬菜、水果和谷物類等含有較高膳食纖維和各類維生素的食物可能有益于預防腦膠質(zhì)瘤，適量飲用咖啡亦可能有一定的保護作用。（B）

2.推薦膠質(zhì)瘤患者采用生酮飲食。（C）

09/鼻咽癌/

1. 所有鼻咽癌患者入院后應常規(guī)進行營養(yǎng)評估和綜合測定（A），建議選用NRS 2002量表進行營養(yǎng)風險篩查，如有風險再選用PG-SGA量表進行營養(yǎng)評估（A）。

2.鼻咽癌患者治療過程中，每周至少應接受1次NRS 2002評估，以便盡早發(fā)現(xiàn)鼻咽癌患者的營養(yǎng)風險并進行早期營養(yǎng)干預。（B）

3.推薦對每一位鼻咽癌患者在治療前進行營養(yǎng)宣教。（B）

4.營養(yǎng)治療方式的選擇

（1）為了降低感染風險，首選經(jīng)口攝入。（A）

（2）鼻咽部腫瘤較大或放療過程中出現(xiàn)重度口腔（咽）黏膜炎影響進食和吞咽功能者，短期腸內(nèi)營養(yǎng)應選擇經(jīng)鼻飼管（A），長期（≥4周）患者建議使用PEG或PEJ（B）。

（3）腸內(nèi)營養(yǎng)不足以補充患者營養(yǎng)需求時，應采用腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)。（B）

（4）不能耐受及使用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，推薦采用全腸外營養(yǎng)治療。（B）

5.鼻咽癌患者每日能量需求推薦為25～30kcal/（kg?d）（A），如患者合并嚴重并發(fā)癥，每日能量需求推薦為30～35kcal/（kg?d）（A）。

6.鼻咽癌患者營養(yǎng)治療應適當提高脂肪的供能比例（A）；蛋白質(zhì)供給量推薦為1.0～1.5g/（kg?d）（A）。

10/前列腺癌/

1. 對前列腺癌患者及其家屬應常規(guī)進行營養(yǎng)教育。（A）

2.前列腺癌患者應控制總能量攝入，堅持低脂飲食，減少紅肉類食物的攝入。（B）

3.保持合理體重和適當運動有助于前列腺癌的預防。（B）

4.前列腺癌患者應控制鈣的攝入，適量多食用豆制品。（B）

5.通過飲食調(diào)節(jié)保持瘦體組織和其他正常機體成分，能減少腫瘤相關性疲乏、減輕各種治療相關不良反應和提高前列腺癌患者生活質(zhì)量。（B）

6.增加富含硒元素、番茄紅素食物的攝入可能有益于前列腺癌的預防。（C）

7.晚期前列腺癌患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良或者預計將有7天以上不能進食，或每日攝入能量低于日能量消耗的60%且超過10天時，建議進行腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。（C）

8.攝入富含維生素C、維生素E、茶多酚、白藜蘆醇的食物一定程度上有益于包括前列腺癌在內(nèi)的部分惡性腫瘤的預防。（D）

11/膽道腫瘤/

1. 膽道系統(tǒng)惡性腫瘤圍手術期患者應常規(guī)進行營養(yǎng)評估，推薦使用PG-SGA。（A）

2.術前存在營養(yǎng)不良的患者積極給予術前營養(yǎng)治療，可有效減少并發(fā)癥，降低術后膽道系統(tǒng)感染率。（A）

3.在情況允許的情況下，術后盡早開始經(jīng)口進食，并給予適當?shù)臓I養(yǎng)治療。（B）

4.無禁忌證患者應給予腸內(nèi)營養(yǎng)，不能使用腸內(nèi)營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足目標能量60%時，應啟動腸外營養(yǎng)。（A）

5.膽道系統(tǒng)惡性腫瘤手術后常規(guī)補充Gln的臨床獲益并不明確（A），而補充益生菌可有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率（B）。

6.惡性梗阻性黃疸患者PTCD術后，膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯改善營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（B）

12/乳腺癌/

1. 乳腺癌患者確診后應進行營養(yǎng)風險篩查與營養(yǎng)評估，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良時應立即進行營養(yǎng)治療，并在疾病過程中定期監(jiān)測。（B）

2.乳腺癌患者營養(yǎng)風險篩查推薦采用NRS 2002量表，營養(yǎng)評估推薦采用PG-SGA量表。（A）

3.乳腺癌患者能量供給為25～30kcal/（kg?d），必要時可根據(jù)具體情況進行個體化的動態(tài)調(diào)整。（B）

4.乳腺癌患者蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5g/（kg?d），存在嚴重消耗的患者蛋白質(zhì)攝入量可增至 1.5～2.0g/（kg?d）。（B）

5.口服谷氨酰胺可降低放療引起的皮膚不良反應。（A）

6.膳食干預和營養(yǎng)教育可以減輕乳腺癌患者化療相關的消化道不良反應。（B）

7.建議接受芳香化酶抑制劑治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者要進行骨折風險評估并給予相應預防及治療措施，改變生活方式以及補充鈣和維生素D。（B）

8.飲食中ω-3 PUFA與ω-6 PUFA相對攝入比增加、低脂奶制品的攝入或增加奶制品的攝入頻率可能降低乳腺癌的發(fā)生風險，攝入含咖啡因的咖啡可以降低絕經(jīng)后女性乳腺癌的發(fā)病率，食用大豆食品可顯著降低女性乳腺癌的死亡和復發(fā)風險。（B）

9.應監(jiān)測乳腺癌患者體重，進行體重管理，維持健康體重（BMI 18.5～23.9）。（A）

10.維持健康體重的干預措施：每2周定時（早晨起床排便后空腹）監(jiān)測體重1次并記錄。每周至少150min的中等強度體力活動（每周5次，每次30min）；每周至少2次力量性訓練（大肌群抗阻運動）。建議增加蔬菜、水果和全谷類食物、優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，限制酒精、紅肉和加工肉制品的攝入。（B）

13/宮頸癌/

1. 將宮頸癌營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)狀況評估納入患者病情評估與治療前計劃，作為常規(guī)診療項目。營養(yǎng)風險篩查推薦采用NRS 2002，營養(yǎng)狀況評估推薦使用PG-SGA，并進行營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)狀況動態(tài)評估。（A）

2.營養(yǎng)不良本身即是腫瘤患者不良預后的獨立危險因素，對宮頸癌營養(yǎng)不良患者進行早期營養(yǎng)治療可以提高患者對手術與同期放化療的耐受性。（A）

3.宮頸癌的營養(yǎng)治療應遵循五階梯治療原則。對放療期間發(fā)生急性腸道毒性的患者，給予腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)，提供谷氨酰胺、魚油等免疫營養(yǎng)制劑。（C）

4.宮頸癌患者在治療期間，如果發(fā)生營養(yǎng)不良應在營養(yǎng)師指導下進行營養(yǎng)治療。（A）

5.手術治療的宮頸癌患者可參照術后加速康復（ERAS）原則和流程實施圍手術期的營養(yǎng)治療。對術前已有營養(yǎng)不良的患者，應考慮術前糾正營養(yǎng)不良，以減少術后的相關并發(fā)癥。（A）

6.營養(yǎng)治療可減輕宮頸癌放療患者放射性腸炎的發(fā)生率。（B）

7.放療導致急、慢性放射性腸炎的宮頸癌患者不建議過度限制飲食，以免導致營養(yǎng)不良，也不需要特別限制膳食纖維的攝入，如有需要，可給予藥物治療和ONS。（B）

14/卵巢癌/

1. 晚期卵巢癌患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風險較高，應常規(guī)進行營養(yǎng)不良風險篩查和營養(yǎng)評估。（A）

2.超重或肥胖的卵巢癌患者應控制體重。（B）

3.卵巢癌患者的推薦總能量攝入量約為30kcal/（kg?d）。（A）

資料來源：《中國腫瘤營養(yǎng)治療指南2020》

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