ERAS圍術(shù)期營養(yǎng)支持的實(shí)施貫穿于術(shù)前、術(shù)后及出院后，強(qiáng)調(diào)口服優(yōu)先，蛋白質(zhì)優(yōu)先，足量供給。本期人福專訪邀請到蘭州大學(xué)第一醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任劉蓉教授，分享ERAS理念下的圍術(shù)期營養(yǎng)管理。

Q：劉教授您好！營養(yǎng)支持管理是ERAS實(shí)施措施中的關(guān)鍵一環(huán)，貫穿于整個圍術(shù)期，那么營養(yǎng)支持在ERAS中究竟有多重要呢？

A：手術(shù)患者營養(yǎng)不良的發(fā)生原因有很多，比如進(jìn)食不足、手術(shù)應(yīng)激、胃腸功能不全及不良反應(yīng)等等，尤其外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良患病率高達(dá)20%-80%，且營養(yǎng)不良是導(dǎo)致患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，比如可導(dǎo)致傷口愈合延遲、免疫應(yīng)答能力下降、肌肉質(zhì)量力量下降，最終導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章《多模式方法控制術(shù)后病理生理和康復(fù)》中，認(rèn)為ERAS的成功不是單一因素一蹴而就的，而是包含了如術(shù)前咨詢和培訓(xùn)、減少應(yīng)激、緩解疼痛、運(yùn)動鍛煉、營養(yǎng)支持及促進(jìn)生長的多方面因素來控制術(shù)后狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)[1]，其中營養(yǎng)支持是其缺一不可的要素。良好的ERAS結(jié)果，必需基于術(shù)前良好的營養(yǎng)狀況和術(shù)后高質(zhì)量的營養(yǎng)支持。

Q：術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)支持具體有哪些實(shí)施策略？

A：術(shù)前營養(yǎng)支持強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)補(bǔ)充，有利于術(shù)后恢復(fù)。建議非腫瘤患者術(shù)前每餐保證≥18g的蛋白質(zhì)攝入，腫瘤患者術(shù)前每餐≥25g的蛋白質(zhì)攝入以達(dá)到每天蛋白質(zhì)需要量[2]。
在營養(yǎng)支持途徑選擇上，一般首推口服高蛋白質(zhì)食物和ONS，次選管飼腸內(nèi)營養(yǎng)，如熱卡和蛋白質(zhì)無法達(dá)到目標(biāo)量，可考慮行腸外營養(yǎng)支持[2]。
臨床上推薦圍術(shù)期營養(yǎng)不良患者推薦使用ONS≥7d。術(shù)前需腸外營養(yǎng)支持達(dá)到患者推薦營養(yǎng)支持時(shí)間為7~14d，部分重度營養(yǎng)不良患者，可酌情延長至4周[2]。
對于胃腸道功能正常的患者，建議使用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)，對于胃腸道功能受損或吸收障礙的患者，可使用氨基酸型或短肽型的腸內(nèi)營養(yǎng)；對于腫瘤患者，可使用免疫營養(yǎng)[2]。
ERAS不建議術(shù)前隔夜禁食。推薦在術(shù)前10h和2h分別口服12.5%碳水化合物800ml和400ml。有研究證實(shí)，術(shù)前2h口服12.5%碳水化合物無反流誤吸及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[3]，同時(shí)有助于降低術(shù)后胰島素抵抗[4]。
術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食是安全的，且對術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，推薦應(yīng)用成品營養(yǎng)制劑以保證蛋白質(zhì)攝入。且術(shù)后口服營養(yǎng)能滿足多數(shù)患者的需要，包括消化道手術(shù)患者，如口服攝入無法達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)量時(shí)，可依次考慮管飼腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，不推薦術(shù)后早期應(yīng)用腸外營養(yǎng)[2]。

Q：大部分患者都只關(guān)注住院期間的營養(yǎng)管理，殊不知多數(shù)胃腸道手術(shù)患者術(shù)后經(jīng)口攝入量不充足，營養(yǎng)問題在出院后更加凸顯。出院患者如何進(jìn)行營養(yǎng)治療與隨訪呢？

A：患者如術(shù)后體重明顯減輕，應(yīng)增加熱卡和蛋白質(zhì)攝入量，以滿足康復(fù)需要。對于多數(shù)患者，出院后應(yīng)長期重視營養(yǎng)支持，保證患者康復(fù)。推薦患者使用ONS(口服營養(yǎng)液)可縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。ONS強(qiáng)化蛋白質(zhì)補(bǔ)充應(yīng)當(dāng)作為手術(shù)患者出院后飲食計(jì)劃的主要內(nèi)容。且所有接受4級手術(shù)的患者術(shù)后應(yīng)用ONS≥4-8周。對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者以及術(shù)后住院時(shí)間長或ICU住院時(shí)間較長的患者，術(shù)后應(yīng)用ONS 3-6個月[5]。
參考文獻(xiàn)：

[1]Kehlet H. Br J Anaesth. 1997 May;78(5):606-17.

[2] 石漢平 等.加速康復(fù)外科圍術(shù)期營養(yǎng)支持中國專家共識(2019版)[J].中華消化外科雜志. 2019:18(10).

[3] Breuer J P, von Dossow V, von Heymann C, et al. Anesthesia & Analgesia, 2006, 103(5): 1099-1108.

[4] Ka?ka M, et al. Wiener Klinische Wochenschrift, 2010, 122(1-2): 23-30

[5] 《加速康復(fù)外科圍手術(shù)期營養(yǎng)支持中國專家共識（2019版）》

《中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)》編輯部

素材來源網(wǎng)絡(luò)，如侵刪

腸內(nèi)營養(yǎng)