腸外營養(yǎng)在臨床營養(yǎng)支持治療中具有不可替代性，也是長期無法經(jīng)口進食或經(jīng)口進食不足患者的主要營養(yǎng)治療途徑。對于慢性消耗性疾病包括腫瘤患者，尤其是短腸綜合征患者來說，腸外營養(yǎng)治療的推進大大增加了患者的生存機會。經(jīng)過40余年的發(fā)展，臨床醫(yī)師選擇患者腸外營養(yǎng)途徑時，除考慮減少并發(fā)癥以及提高營養(yǎng)攝入率之外，還應考慮如何讓患者獲得最大的臨床收益。

一、腸外營養(yǎng)給予的時機

危重癥患者代謝特點

（1）創(chuàng)傷、燒傷、消息等外科危重癥患者都處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎代謝率增加50%~150%。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復、傷口愈合及免疫功能，消息難以控制，營養(yǎng)不良和消息形成惡性循環(huán)。當患者的體重急速下降達到35%~40%時，病傷率可近于100%。危重患者的內(nèi)環(huán)境、代謝紊亂都很嚴重、復雜，營養(yǎng)支持是一個難題，有些問題尚不明了。

（2）病程初期，危重患者機體處于嚴重應激狀態(tài)，垂體-腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、促生長激素等促分解代謝激素增加，而胰島素分泌減少或正常，導致胰島素/胰高血糖素的比例失調(diào)，骨骼肌等蛋白質(zhì)分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現(xiàn)高血糖、胰島素抵抗現(xiàn)象導致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而胰島素對脂肪細胞卻仍有反應，從而阻止了脂肪分解，進一步引起熱量的供應不足。

（3）危重患者的脂肪利用受到限制。與單純饑餓發(fā)生的營養(yǎng)障礙不同，在饑餓時機體尚能利用脂肪作為部分能源，但在危重患者中脂肪的利用受到了限制。機體內(nèi)亢進的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變。在這種情況下，給予不適當?shù)臓I養(yǎng)支持不但不能達到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂。

2018年臨床重癥營養(yǎng)指南提出，將重癥患者進入ICU后分為三個階段：急性期早期階段（ICU第1~2天）、急性期晚期階段（ICU第3~7天）和急性后期（ICU第7天后）。但這是理想狀況分期，實際在臨床上患者多在這三個階段或某兩個階段反復循環(huán)。因此，在危重癥患者營養(yǎng)治療時，需要個體化評價患者的分階狀況，如危重患者進入ICU第一周內(nèi)，其能量不足會迅速累積，必須找到最小和最大安全營養(yǎng)劑量的數(shù)值。

對于腸外營養(yǎng)啟動時機的推薦，歐洲指南在向國外指南靠攏，傾向于晚期給予腸外營養(yǎng)。2016國外重癥營養(yǎng)指南指出，如果能夠啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，無論腸內(nèi)營養(yǎng)是否達標，均應該在7~10天后啟動腸外營養(yǎng)。如果不能啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，對于低營養(yǎng)風險者，7~10天后啟動腸外營養(yǎng)；高營養(yǎng)風險或者嚴重營養(yǎng)不良者，應盡快給予腸外營養(yǎng)。隨后，2018歐洲重癥營養(yǎng)指南提出，對于ICU第一周內(nèi)不能耐受全劑量腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，應根據(jù)具體情況權衡啟動腸外營養(yǎng)的安全性和益處。在最大化腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的所有策略被嘗試之前，不應開始腸外營養(yǎng)。如果存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，可以考慮在3~7天內(nèi)給予腸外營養(yǎng)。

此外，如果需要給予腸外營養(yǎng)，應該從小劑量開始給予，評價患者是否耐受。2016國外重癥營養(yǎng)指南指出，對于高營養(yǎng)風險或嚴重營養(yǎng)不良、需要腸外營養(yǎng)支持的患者，我們建議住ICU第一周內(nèi)給予低熱卡腸外營養(yǎng)（每日攝入≤20 kcal/kg或能量需要目標的80%），以及充分的蛋白質(zhì)補充（每日攝入≥1.2 g/kg）。

根據(jù)專家共識，當腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性提高，達到目標能量60%以上時，我們建議經(jīng)腸外營養(yǎng)途徑供給的能量可逐漸減量至終止。

營養(yǎng)視角丨彭民教授：腸外營養(yǎng)如何使患者最大獲益？

二、完全腸外營養(yǎng)or補充性腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)是腸內(nèi)營養(yǎng)不能達到目標喂養(yǎng)量時的有效補充治療手段，其適應證主要有以下幾點：（1）腸道功能不適合進行腸內(nèi)營養(yǎng)（如腸穿孔、梗阻、吸收不足或動力障礙）；（2）腸道生理不允許（解剖因素）；（3）腸內(nèi)營養(yǎng)不安全或無效（存在缺血性腸病、難治性嘔吐）。

腸外營養(yǎng)分為補充性腸外營養(yǎng)和完全腸外營養(yǎng)，補充性腸外營養(yǎng)是指腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足能量目標需要量（通常為≤60%）時，通過靜脈途徑補足所需營養(yǎng)素。合理的補充性腸外營養(yǎng)能滿足患者對能量和蛋白質(zhì)的需求，調(diào)整氮平衡狀態(tài)，促進蛋白質(zhì)合成，能有效改善患者的營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的臨床結(jié)局。完全腸外營養(yǎng)是指完全經(jīng)靜脈途徑輸入營養(yǎng)物質(zhì)，以維持機體正常生理需要和促進疾病康復的治療方法。完全腸外營養(yǎng)主要用于因胃腸道功能障礙無法正常消化吸收足夠營養(yǎng)物質(zhì)的患者，如大手術后的外科患者（腹主動脈瘤手術）、腸衰竭患者。

三、腸外營養(yǎng)的成分

腸外營養(yǎng)由水、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、電解質(zhì)、水溶性維生素、脂溶性維生素及微量元素等基本營養(yǎng)素組成。在重癥患者進行腸外營養(yǎng)，特別是長期腸外營養(yǎng)治療時，腸外營養(yǎng)處方要根據(jù)患者具體情況進行配置，以提供能量和營養(yǎng)物質(zhì)，避免單獨且長期補充某一營養(yǎng)素供能。單純使用葡萄糖腸外營養(yǎng)供能，會導致CO2產(chǎn)生增加、必需脂肪酸缺乏，加重血糖升高；單純補充脂肪乳劑或輸注過量時，會造成代謝紊亂，導致脂肪超載綜合征，其臨床表現(xiàn)為不適、黏膜黃疸、煩躁、呼吸困難等；單純使用氨基酸，可能會造成外源性氨基酸轉(zhuǎn)化為糖，起不到促進蛋白質(zhì)合成作用，同時機體不能存儲氨基酸，過快過量輸注會加重代謝負擔，對肝、腦造成損害。而“葡萄糖+脂肪”雙能源系統(tǒng)供能方式的應用可以很好地解決這些問題，“葡萄糖+脂肪”雙能源系統(tǒng)的安全性更高、有效性更好，它能避免外源性高血糖，降低呼吸商，產(chǎn)生最佳節(jié)氮效應，提供必需脂肪酸，降低滲透壓，能夠短期內(nèi)經(jīng)周圍靜脈行腸外營養(yǎng)治療。

此外，機體應激狀態(tài)下降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充，維持糖/脂比例在60:40~50，有利于控制患者在危重狀態(tài)下的代謝紊亂。

四、腸外營養(yǎng)的安全實施

在過去，臨床上通常采用單瓶輸注的方式為患者補充腸外營養(yǎng)，其中又分為單營養(yǎng)素輸注、序貫輸注和串輸；近年來，隨著工業(yè)的發(fā)展和靜配中心的建立，傳統(tǒng)單瓶輸注方式由于弊端較多逐漸被淘汰，取而代之的是全合一袋的輸注。

“全合一”是指全營養(yǎng)素（包括人體所需的各種營養(yǎng)素，如水、電解質(zhì)、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、微量元素等），合理比例，一個容器中充分混合（保證各營養(yǎng)素按比例同時進入人體，從而均衡利用），是正確的腸外營養(yǎng)實施方式?！叭弦弧睜I養(yǎng)液極大地促進了醫(yī)學營養(yǎng)學科的進步，取得了長足的發(fā)展，現(xiàn)在腸外營養(yǎng)配方比以往任何時候都更安全、更容易獲得?！叭弦弧闭诒粡V泛使用，它簡化了腸外營養(yǎng)的使用，減少污染機會，降低導管消息的風險；提高糖脂利用率，促進氮平衡，減少代謝性并發(fā)癥；減少血栓和靜脈炎的形成；較少的并發(fā)癥、治療費用；縮短患者的住院時間；更符合人體接受營養(yǎng)物質(zhì)的生理模式。對于ICU患者，全合一營養(yǎng)液與多瓶串輸相比，可減少50%~60%消息率以及1%~13%導管相關性消息導致的病傷率。

小結(jié)

腸外營養(yǎng)是營養(yǎng)治療的新的組成部分，在臨床上也是非常多見，尤其是在外科手術、ICU的患者都可以通過個體化的腸外營養(yǎng)治療得到很好的營養(yǎng)支持實現(xiàn)快速的康復。腸外營養(yǎng)支持中恰當?shù)慕o予時間、合適的配方、安全的配置和輸注過程，才能使患者最大獲益。

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