體外膜肺氧合(ECMO)是一種為呼吸或心臟衰竭患者提供呼吸或者循環(huán)支持的系統(tǒng)。需要ECMO治療的患者有患嚴(yán)重炎癥、長期住院、獲得性營養(yǎng)不良和少肌癥的風(fēng)險。社會指南推薦危重病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)；然而，在這一人群中，最佳的營養(yǎng)時機(jī)和劑量仍然未知，對內(nèi)臟灌注減少、胃排空延遲和腸缺血的擔(dān)憂對適當(dāng)?shù)哪芰亢偷鞍踪|(zhì)攝入構(gòu)成了障礙。這篇敘述性綜述旨在提供ECMO概況，強(qiáng)調(diào)該人群營養(yǎng)支持的基本原理，并回顧ECMO期間腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性、耐受性和相關(guān)結(jié)局

前言

體外膜氧合(ECMO)是一種對呼吸和/或心臟衰竭患者的支持性護(hù)理模式。2019年冠狀病毒疾病(新冠肺炎)大流行已經(jīng)耗盡了全球的醫(yī)療保健系統(tǒng)，尤其是重癥監(jiān)護(hù)室。患有嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2019(SARS-CoV-2，新型冠狀病毒)肺炎的危重患者常因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)出現(xiàn)低氧血癥性呼吸衰竭。ECMO已用于治療非新冠肺炎相關(guān)急性呼吸窘迫綜合征患者的難治性低氧血癥。  一項來自中國的早期多中心研究報告稱，6%(226例中的14例)的新冠肺炎危重患者接受了ECMO治療，截至2020年6月1日，全球有超過1100名新冠肺炎患者接受了ECMO治療。

在看不到這場大流行明確結(jié)束的情況下，營養(yǎng)從業(yè)者有望護(hù)理更多正在接受ECMO治療的新冠肺炎患者。然而，盡管ECMO利用率越來越高，卻沒有管理該人群營養(yǎng)的正式指南。出于對胃排空延遲和非閉塞性腸系膜缺血(NOMI)等并發(fā)癥的考慮，從業(yè)者可能不愿意開始腸內(nèi)營養(yǎng)。越來越多的文獻(xiàn)在ECMO期間接受了腸內(nèi)營養(yǎng)，這可能為證據(jù)的批判性評價提供了一個機(jī)會。這篇敘述性綜述的目的是概述ECMO及其使用過程中腸道生理的變化，概述接受ECMO患者營養(yǎng)支持的基本原理，并批判性地回顧ECMO期間腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性、耐受性和有效性的現(xiàn)有文獻(xiàn)。

ECMO:概述

ECMO可以配置在一個靜脈-靜脈（VV）通路或靜脈-動脈（VA）通路中。VV ECMO主要針對嚴(yán)重呼吸衰竭患者，如急性呼吸窘迫綜合征。血液從腔靜脈排到外部泵，泵通過充氧器(一束中空纖維，內(nèi)襯半透膜，允許血液和富氧氣體之間的氣體交換)將血液輸送然后返回右心房或肺動脈。通過這種方式，受損肺中受損的氣體交換通過將富氧血液泵入體循環(huán)得到增強(qiáng)。

VA ECMO主要用于常規(guī)治療無效的心源性休克或循環(huán)衰竭患者。血液的流動過程與VV ECMO相似，但回到主動脈而不是患病的心臟或肺動脈。與心臟產(chǎn)生的脈動血流相反，離心泵產(chǎn)生連續(xù)的血流。持續(xù)的血液流動可能會減少微循環(huán)血液流動，從而減少終末器官灌注。腸道微循環(huán)血流量減少可能會增加腸系膜缺血的風(fēng)險。

血液暴露在體外循環(huán)中會刺激補(bǔ)體和接觸免疫系統(tǒng)，從而引發(fā)類似于全身炎癥反應(yīng)綜合征的炎癥級聯(lián)反應(yīng)。中性粒細(xì)胞被激活，血管內(nèi)皮細(xì)胞浸潤可能導(dǎo)致終末器官損傷。凝血級聯(lián)反應(yīng)被激活，使患者處于更高的血栓栓塞性疾病風(fēng)險中，包括腸系膜缺血。COVID-19與更高的血栓形成率相關(guān)，并可能加重ECMO治療期間已經(jīng)存在的風(fēng)險。

ECMO和營養(yǎng)風(fēng)險

雖然ECMO可以挽救生命，但它不是治愈性的。這是一種支持性護(hù)理，可作為器官功能恢復(fù)、心肺移植或植入耐用機(jī)械循環(huán)支持裝置的橋梁。因此，接受ECMO治療的患者可能會長期住院。接受ECMO治療的患者長期住院和嚴(yán)重炎癥可能會導(dǎo)致獲得性營養(yǎng)不良。根據(jù)美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)和營養(yǎng)與飲食學(xué)會(AND)成人營養(yǎng)不良共識聲明，營養(yǎng)不良是一種基于病因的診斷，由2個或2個以上臨床特征定義。特征包括能量攝入不足、體重減輕、肌肉質(zhì)量減少、皮下脂肪減少、液體積聚和握力下降。

最近的兩篇文章表明，利用ASPEN/AND特征進(jìn)行營養(yǎng)不良診斷可以預(yù)測臨床結(jié)果。在對5項研究的回顧中，Mogensen等人發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良的診斷與更長的住院時間、更頻繁的再入院和更高的死亡率風(fēng)險一致。在回顧性分析中，Hiura等人發(fā)現(xiàn)，相對于未診斷為嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，診斷為嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者的院內(nèi)死亡率調(diào)整比值比為2.48（95％CI，2.04-3.02；P = <.05）

與營養(yǎng)不良相關(guān)的負(fù)面結(jié)果需要考慮營養(yǎng)支持是否可以改善新冠肺炎或非新冠肺炎患者接受ECMO治療的結(jié)果。社會指南建議對不能自主維持足夠攝入量的危重患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以通過減少能量消耗和對抗蛋白水解和肌肉減少來預(yù)防或延遲獲得性營養(yǎng)不良的發(fā)作。然而，營養(yǎng)支持及其對接受ECMO治療的患者預(yù)后的影響的知識還處于起步階段，該人群的最佳時機(jī)和劑量仍不清楚。如果要使用腸內(nèi)營養(yǎng)，必須檢查其在該人群中的安全性和可行性。以下章節(jié)將回顧在接受ECMO治療的患者中與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的安全性、耐受性和結(jié)果的證據(jù)。

ECMO 期間腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性

在ECMO期間，腸內(nèi)營養(yǎng)一度被認(rèn)為是不安全的，因為擔(dān)心營養(yǎng)物質(zhì)注入腸道會增加腸上皮細(xì)胞的氧氣需求，并超過可能的氧氣供應(yīng)，因為微循環(huán)血流受損，腸道氧氣供應(yīng)減少。氧氣供應(yīng)和需求之間的不平衡增加了NOMI或非閉塞性腸壞死（NOBN）的風(fēng)險，這兩種疾病都有很高的死亡風(fēng)險。在評估接受ECMO和腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者腸缺血發(fā)生率的6項研究中(表1)，3項研究中發(fā)生了腸缺血，總發(fā)生率為0.7%(1927名患者中的13名)。這些研究沒有區(qū)分閉塞性和非閉塞性腸缺血。疾病的嚴(yán)重程度可以解釋不同研究中腸缺血率的差異。例如，Park等人報告了10%的腸道缺血率；然而，在開始VA-ECMO的當(dāng)天，患者的急性生理和慢性健康評估(APACHE)II評分為33，連續(xù)器官衰竭評估(SOF A)評分為15分。

接受ECMO治療的患者可能會出現(xiàn)循環(huán)休克，需要血管活性藥物。在循環(huán)休克的情況下，腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳時機(jī)和劑量仍有爭議。最近的證據(jù)表明，在使用升壓藥的情況下，低劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)是安全和可耐受的。Patel等人回顧了8項當(dāng)代隨機(jī)對照試驗(RCTs)的數(shù)據(jù)，這些試驗至少有一個研究組接受了腸內(nèi)營養(yǎng)，并招募了使用升壓藥的患者，發(fā)現(xiàn) NOMI/NOBN比率為0.3%。

一些患者可能被給予神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBAs)以減少氧需求，并在ECMO開始時促進(jìn)機(jī)械通氣。持續(xù)的神經(jīng)肌肉阻斷已導(dǎo)致出于對腸道運(yùn)動性降低的擔(dān)憂而不愿輸注腸內(nèi)營養(yǎng)。腸運(yùn)動主要由腸神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，腸神經(jīng)系統(tǒng)由自主神經(jīng)系統(tǒng)支配。然而，NMBAs作用于由軀體神經(jīng)系統(tǒng)支配的肌肉。在一項回顧性的傾向匹配分析中，Ohbe等人發(fā)現(xiàn)，與接受延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的患者相比，接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者在持續(xù)神經(jīng)肌肉阻滯開始后2天內(nèi)的住院死亡率較低。

ECMO期間腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性

六項研究提供了評估ECMO期間腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的數(shù)據(jù)。Ferrie等人發(fā)現(xiàn)，86名患者中有33名(38%)在接受ECMO治療時胃剩余容積(GRV)升高，與腹脹或不適有關(guān)。Umemzawa Makikado等人報道，7名患者中有4名符合便秘標(biāo)準(zhǔn)，但沒有發(fā)現(xiàn)其他形式的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。在ECMO治療的第一周，患者達(dá)到了平均每天245.99千卡的能量平衡。Ridley等人報道，在1602個ECMO日期間，102名接受ECMO治療的患者中有80%的患者耐受EN。Park等人報告說，在接受EN治療的30名患者中，4例(13%)因GRV升高而停用腸內(nèi)營養(yǎng)，3例(10%)因腹痛或不適停用腸內(nèi)營養(yǎng)。在184例患者中，Macgowan等人報告了19例(10%)嘔吐、12例(7%)腹脹或便秘、10例(5%)GRV升高和1例(1%)腹瀉。

雖然在接受ECMO治療期間維持腸內(nèi)營養(yǎng)的患者中，GRV升高是常被引用的原因，但其作為不耐受標(biāo)志物的效用仍有爭議。RCT水平的證據(jù)反對常規(guī)使用GRV，因為它與肺炎、反流或誤吸無關(guān)。然而，隨機(jī)對照試驗（RCT）沒有專門研究GRV監(jiān)測對ECMO治療患者的利與弊。一些人繼續(xù)主張在接受升壓藥治療的患者中使用GRV作為腸道缺血的早期跡象。GRV監(jiān)測的效用可能是時間依賴性的，在獲得進(jìn)一步數(shù)據(jù)之前，臨床判斷應(yīng)指導(dǎo)其使用。

ECMO 期間腸內(nèi)營養(yǎng)的結(jié)局

觀察研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)和死亡率降低之間存在聯(lián)系。Ferrie等人報道，攝入超過80%的目標(biāo)熱量與死亡率降低有關(guān)(15% vs 56%，P = < 0.05)。Park等人發(fā)現(xiàn)，ECMO患者在第二周增加能量攝入與90天死亡率降低有關(guān)(調(diào)整后的危險比，0.85；95%置信區(qū)間，0.73–0.98；P = < .05)。這種聯(lián)系在多變量調(diào)整后持續(xù)存在，包括ECMO治療第一周和第二周的每日平均能量目標(biāo)和蛋白質(zhì)攝入量。在最大的觀察性研究中，Ohbe等人發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)(ECMO開始后2天內(nèi))與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)(ECMO開始后3天或更長時間)相比，ECMO患者的住院死亡率(55% vs 64%，P = < .05)和28天死亡率(37.7% vs 48%，P= < .05)降低。在查爾森共病指數(shù)、入院診斷或其他ECMO前器官衰竭等基線特征無差異；然而，延遲性腸內(nèi)營養(yǎng)組的患者在體外循環(huán)的前48小時內(nèi)更有可能接受多巴胺治療或需要心臟手術(shù)。盡管該領(lǐng)域的觀察研究提供了對ECMO期間腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)結(jié)果的見解，但參差混雜，包括適應(yīng)癥混雜，限制了進(jìn)一步的解釋。

ECMO病人的營養(yǎng)評估

由于ECMO支持的持續(xù)時間較長，且存在出現(xiàn)營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的風(fēng)險，因此臨床營養(yǎng)師應(yīng)被視為管理ECMO患者的多學(xué)科團(tuán)隊不可或缺的組成部分。營養(yǎng)評估應(yīng)在患者的整個療程中完成并重新評估，并側(cè)重于營養(yǎng)不良診斷的組成部分，以最好地指導(dǎo)預(yù)防或延遲營養(yǎng)不良發(fā)作的干預(yù)措施。主觀全面評估(SGA)提供了一種結(jié)構(gòu)化的方法來評估營養(yǎng)不良特征，并確定胃腸不耐受等輸液障礙。

SGA有其局限性。接受ECMO治療的患者可能會面臨嚴(yán)重的液體超負(fù)荷，從而掩蓋體重減輕并妨礙對肌肉和脂肪儲存的準(zhǔn)確檢查。重要的是監(jiān)測干體重或接近干體重，同時進(jìn)行營養(yǎng)體檢。通過將趨勢縮小到這些數(shù)據(jù)點，而不是每天的發(fā)現(xiàn)，可以更清楚地了解患者的營養(yǎng)狀況。

接受ECMO治療的新冠肺炎病患者對營養(yǎng)評估提出了獨特的挑戰(zhàn)，因為很難獲得近期的營養(yǎng)史。患者可能在ECMO開始治療之前已經(jīng)住院很長一段時間，并且在轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)室之前可能沒有經(jīng)過營養(yǎng)師的隨訪。對醫(yī)院探視者的限制限制了家庭對最近食物攝入的了解。從其他機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)來的病人的記錄中可能缺少食物攝入或營養(yǎng)支持的記錄。由于政策限制工作人員接觸和保護(hù)個人防護(hù)設(shè)備，大多數(shù)機(jī)構(gòu)不可能進(jìn)行以營養(yǎng)為重點的體檢，以幫助澄清不清楚的病史。

完成新冠肺炎患者營養(yǎng)評估的建議包括使用機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的社交媒體和通信平臺與家人溝通，如果能夠拔管并進(jìn)行對話，則通過電話與患者交談，與護(hù)理人員合作確定患者的營養(yǎng)攝入障礙，必要時依靠病歷中不完整的數(shù)據(jù)。一旦評估完成，疾病控制和預(yù)防中心和世界衛(wèi)生組織關(guān)于使用個人防護(hù)設(shè)備、限制患者互動和集群護(hù)理的建議為在這些患者中實施營養(yǎng)護(hù)理計劃的最佳方法提供了寶貴的見解。

未來的研究

雖然現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明ECMO期間腸內(nèi)營養(yǎng)是安全的、可耐受的，并且與改善的結(jié)果相關(guān)，但告知這些發(fā)現(xiàn)的研究是觀察性的，這限制了解釋，充其量只能產(chǎn)生假設(shè)。缺乏隨機(jī)對照試驗水平的數(shù)據(jù)，但需要這些數(shù)據(jù)來為接受ECMO治療的患者提供最佳營養(yǎng)實踐。其他問題仍然沒有答案，包括ECMO期間的最佳能量供應(yīng)以及胃腸外營養(yǎng)、魚油和免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)的使用和功效。

ECMO期間的能量需求仍不清楚。多于一個氣體交換位點的存在使得間接量熱法在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性。提出了兩種程序。Wollersheim等人建議將從預(yù)充氧器和后充氧器血氣分析得出的耗氧量(VO2)和VCO2(二氧化碳產(chǎn)量)與用代謝車獲得的測量的VO2和VCO2相結(jié)合，以獲得用于Weir方程的總VO2和VCO2。De Waele等人建議依次在呼吸機(jī)和充氧器處測量VO2和VCO2，并結(jié)合用于Weir方程的值?？赡苄枰容^每種方法相關(guān)的結(jié)果，以確定更好的方法?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，ECMO期間的能量消耗可能有很大的差異，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了可靠的測量方法的潛在好處。在更加明確之前，合理的做法是在營養(yǎng)或低熱量劑量下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，并在危重病的第一周推進(jìn)到使用現(xiàn)有預(yù)測方程或簡單的基于體重的方程計算的能量目標(biāo)。由于體外循環(huán)的體溫調(diào)節(jié)作用，應(yīng)使用臨床判斷來解釋使用體溫作為變量的方程。

在不能或不會向接受ECMO手術(shù)的患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)的情況下，腸外營養(yǎng)（PN）可能是一種安全的選擇。最近的RCT水平數(shù)據(jù)比較了危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)和早期腸外營養(yǎng)，表明早期腸外營養(yǎng)是安全的，不會增加感染或代謝并發(fā)癥的風(fēng)險。然而，在接受ECMO治療的患者中，腸外營養(yǎng)期間輸注的額外容量可能是不可取的，需要進(jìn)一步研究比較ECMO期間腸外營養(yǎng)的耐受性和療效。

富含魚油的PN已被證明可減少重癥患者的感染、重癥監(jiān)護(hù)病房和住院時間。在普通人群中使用富含魚油的PN并未顯示出血風(fēng)險增加；然而，接受ECMO治療的患者按照標(biāo)準(zhǔn)接受抗凝治療，以預(yù)防循環(huán)和系統(tǒng)性血栓栓塞并發(fā)癥。在該人群中，使用大豆油基脂肪乳劑和含有魚油的混合脂肪乳劑進(jìn)行PN的安全性和有效性比較可能是有保證的。

ECMO期間嚴(yán)重的炎癥和潛在的微循環(huán)障礙可能會導(dǎo)致感染和器官損傷。免疫調(diào)節(jié)配方已被建議改善微循環(huán)和減少中性粒細(xì)胞浸潤，并顯示出減少感染和接受腹部手術(shù)患者的住院時間?？紤]到與ECMO相關(guān)的感染風(fēng)險和該人群類似的顯著炎癥，將免疫調(diào)節(jié)與標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)對結(jié)果進(jìn)行比較的研究是有必要的。

結(jié)論

ECMO病患者通常住院時間較長，并有明顯的炎癥。接受ECMO治療的新冠肺炎患者也不例外，他們有營養(yǎng)不良以及相關(guān)的不良臨床結(jié)果的風(fēng)險。雖然目前尚無研究為新冠肺炎患者的營養(yǎng)實踐提供信息，但從現(xiàn)有文獻(xiàn)推斷，早期腸內(nèi)營養(yǎng)在ECMO期間是安全且耐受性良好的。觀察研究表明相關(guān)的死亡率是降低的；然而，需要更強(qiáng)有力的RCT水平的證據(jù)來說明腸內(nèi)營養(yǎng)及其成分在接受ECMO治療的患者中的作用。最后，許多關(guān)于ECMO時期營養(yǎng)的問題仍然沒有答案，但研究的時機(jī)已經(jīng)成熟。

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腸內(nèi)營養(yǎng)