老年患者年齡大，消瘦，營養(yǎng)狀況較差，嚴(yán)重影響機(jī)體的代謝狀態(tài)，因此老年患者進(jìn)行安全有效的營養(yǎng)支持是非常重要的。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是一種提供機(jī)體代謝所需營養(yǎng)物質(zhì)的措施，易于操作，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，可促進(jìn)營養(yǎng)吸收和胃腸道的蠕動(dòng)，已被廣泛應(yīng)用于老年患者的治療中。下面，我們一起學(xué)習(xí)老年患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

一、營養(yǎng)不良惡化臨床結(jié)局

1. 感染率增加至3倍。
2.住院時(shí)間延長(zhǎng)。
3.營養(yǎng)不良患者生存率更低。

二、腸內(nèi)營養(yǎng)

1. 通過消化道以內(nèi)途徑為患者提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良的目的，增強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)康復(fù)。
2. 主要營養(yǎng)素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白質(zhì)。
3.微營養(yǎng)素：維生素、微量元素。
4. 水、電解質(zhì)。
5.腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證。
適應(yīng)證：凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食、或經(jīng)口飲食有困難的患者：
(1)口腔手術(shù)、顏面灼傷等原因致進(jìn)食、吞咽困難者。
(2)食道狹窄、放射性食道炎或食道黏膜灼傷者。
(3)腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人。
(4)老年癡呆癥等意識(shí)障礙或進(jìn)食能力低下者。
(5)營養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良的危重病人。
(6)不能正常進(jìn)食的手術(shù)、創(chuàng)傷等高分解代謝病人。

三、 ONS是腸內(nèi)營養(yǎng)的主要形勢(shì)之一

1. 提供完全的宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素。
2.符合生理、簡(jiǎn)單，方便。
3.滿足患者心理愿望。
4.指南：400-600 kcal/d。
5.應(yīng)用特殊醫(yī)療用途食品(Foods for Special Medical Purposes, FSMP)
6.餐間分次口服，不影響進(jìn)食。

四、規(guī)范化實(shí)施EN的原則

1.腸內(nèi)營養(yǎng)首選。
2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)改善結(jié)局。
3.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇。
4.腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑的選擇。

(1)腸內(nèi)營養(yǎng)首選的營養(yǎng)支持手段。

①符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少。
②改善和維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生。
③減少肝功能損害，預(yù)防膽汁淤積。
④操作方便，臨床管理便利。
⑤費(fèi)用較低。

(2)腸黏膜屏障。

①機(jī)械屏障：完整的腸黏膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸黏膜表面的粘液。
②化學(xué)屏障：腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA等。
③生物屏障：腸道的正常菌群及其產(chǎn)物。
④免疫屏障：包括腸黏膜分泌的sIgA、腸道相關(guān)的淋巴組織(GALT)和Kuffer細(xì)胞等。

(3) 創(chuàng)傷/感染等可導(dǎo)致腸黏膜屏障損害

(4)腸內(nèi)營養(yǎng)支持基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營養(yǎng)。

(5)EN與PN的比較研究
在老年患者的研究：EN優(yōu)化腸通透性、減輕內(nèi)毒素血癥和感染并發(fā)癥。

五、規(guī)范化實(shí)施EN的原則

腸內(nèi)營養(yǎng)首選；早期腸內(nèi)營養(yǎng)改善結(jié)局；腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇；腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑的選擇。
1.早期腸內(nèi)營養(yǎng)的定義。
關(guān)注早期EN的安全性；EEN較少發(fā)生感染并發(fā)癥；早期EN降低病死率；外科危重癥患者從早期EN獲益；早期EN提高危重癥患者生存率。
術(shù)后早期EN改善預(yù)后：1啟動(dòng)時(shí)機(jī)：內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定；2早期EN：術(shù)后6h(國外)；術(shù)后24h(國內(nèi))；3途徑：管飼，經(jīng)空腸首選。
2. 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類

(1) 分類

(2)氨基酸型EN制劑的特點(diǎn)

①低脂的粉劑，提供最易吸收的蛋白質(zhì)形式，不需消化即可吸收。
②可提供游離的谷氨酰胺，氮源充分利用。
③較少刺激十二指腸腸液、膽汁和胰液的分泌。
④無渣，即使胃腸功能障礙者也可使用。

(3)短肽型EN制劑的特點(diǎn)。

①混懸劑和粉劑。
②所含蛋白質(zhì)為蛋白水解物，其中的低聚肽可經(jīng)小腸黏膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液，易被機(jī)體利用。
③消化、吸收需少量消化液。
④低渣，排糞便量少。

(4)整蛋白型EN制劑的特點(diǎn)。

①乳液、混懸液和粉劑三種。
②可刺激消化腺體分泌消化液，促進(jìn)消化和吸收。
③可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收。
④可添加膳食纖維以改善胃腸道功能。
⑤可為減少液體量而提高能量密度。
胃腸道功能基本正?；颊呤走x整蛋白型制劑。

3.腸內(nèi)營養(yǎng)的給予方法

(1)口服營養(yǎng)補(bǔ)充：

①符合生理、簡(jiǎn)單，方便：

②滿足患者心理愿望；

③指南：400～600cal/d；
④餐間分次口服，不影響進(jìn)食；
⑤證據(jù)：體重增加和住院次數(shù)減少。

(2)管飼：

①置管或換管有一定創(chuàng)傷；

②攜帶過程不適癥狀；
③能夠供給全量；
④較快糾正營養(yǎng)不良；
⑤可空腸喂養(yǎng)，減少反流性肺炎；
⑥間斷或持續(xù)輸注；
⑦證據(jù)：改善結(jié)局。

(3)管飼是住院患者EN主要的方法

①無創(chuàng)置管技術(shù)(鼻胃管：?jiǎn)吻弧⒍嗲?；鼻十二指腸管：螺旋管，重力管；鼻空腸管：?jiǎn)吻弧⒍嗲?。
②有創(chuàng)置管技術(shù)(微創(chuàng)(內(nèi)鏡下)消化道造口技術(shù)(胃造口，空腸造口)；手術(shù)造口技術(shù)：胃造口；空腸造口；腹腔鏡下空腸造口)。

(4)EN管飼方法選擇的原則(滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需要；置管方式簡(jiǎn)單、方便；盡量減少對(duì)患者損傷；患者舒適；便于長(zhǎng)期帶管)。

(5)鼻胃管

①鼻胃管是最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑，具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。
②適應(yīng)證：胃腸功能正?；蚧菊?，無明顯胃部疾患的各類患者。
③禁忌證：胃腸道功能衰竭；腸梗阻；代謝性昏迷；食道出血；急腹癥等。
④僅需要2-3周的腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)鼻胃管飼是首選的方法。

(6)鼻十二指腸管和鼻空腸管

適應(yīng)證：于腸道功能基本正常而胃功能受損的以及/或吸入風(fēng)險(xiǎn)增高的病人。
方法：1重力獲蠕動(dòng)(螺旋管和重力管)；2內(nèi)鏡輔助；3X-線下置入導(dǎo)絲后置管。
禁忌證：食道靜脈曲張、食道出血、腸道吸收障礙、腸梗阻和急腹癥等。

(7) 內(nèi)鏡輔助下鼻胃空腸三腔喂養(yǎng)管

（8）PEG主要設(shè)備

(9)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造痿術(shù)PEJ：PEG成功后進(jìn)行，可先引入導(dǎo)絲后置管。PEJ適應(yīng)證：胃癱；幽門不全梗阻；十二指腸不全梗阻；食道返反流

(10)手術(shù)中置管：空腸造口。

腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥(有重度營養(yǎng)不良；重癥胰腺炎；腹部大手術(shù)后早期EN；多次腹部手術(shù)；術(shù)后預(yù)行放化療)。
腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥(局部因素：Crohn’s病、廣泛性腸粘連、放射性腸炎、消化道出血；全身因素：腹水、免疫功能障礙、凝血障礙)。

(11) 良好的導(dǎo)管維護(hù)是腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施的關(guān)鍵：

①導(dǎo)管出腹壁處無菌換藥，每3天一次。

②檢查導(dǎo)管完整性，避免滲漏。
③檢查導(dǎo)管固定處，預(yù)防導(dǎo)管脫出。

④每日用生理鹽水20ml加壓沖洗至少1次。

⑤EN結(jié)束后快速滴入100ml生理鹽水再封管。

⑥避免高渣高黏性食物經(jīng)管注入。

⑦灌注治療藥品后常規(guī)沖管。

(12) 系列化護(hù)理干預(yù)技術(shù)-提高EN達(dá)標(biāo)：

①指定專職責(zé)任護(hù)士全程參與護(hù)理。
②心理護(hù)理技術(shù)：詳盡溝通，緩解焦慮，增強(qiáng)信心。
③術(shù)前少量分次口服術(shù)后將使用的EN制劑。
④術(shù)后堅(jiān)持EN序貫治療方法，從葡萄糖到氨基酸或短肽型制劑，再過度到整蛋白制劑。

(13) 系列化護(hù)理干預(yù)技術(shù)-提高EN達(dá)標(biāo)：

①用蠕動(dòng)泵控制輸注速度，循序漸進(jìn)。
②用加溫器保持輸注溫度在35-38℃之間。
③EN初期出現(xiàn)胃腸道不適癥狀后，可適度降低輸注速度 疏導(dǎo)患者焦慮心態(tài)。
④出現(xiàn)嚴(yán)重不適癥狀時(shí)，暫停EN輸注，待其癥狀緩解后 低速開始恢復(fù)輸注。

4.EN管飼喂養(yǎng)原則

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