加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對涉及圍術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，通過緩解患者圍術(shù)期各種應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間及促進(jìn)康復(fù)的目的。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整診療過程。

蛋白質(zhì)在加速康復(fù)外科（ERAS）圍手術(shù)期營養(yǎng)支持中的應(yīng)用：
ERAS 術(shù)前營養(yǎng)支持

術(shù)前營養(yǎng)支持強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)補(bǔ)充，有利于術(shù)后恢復(fù)。應(yīng)激患者的蛋白質(zhì)供給推薦口服營養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements，ONS）強(qiáng)化蛋白質(zhì)攝入。建議非腫瘤患者術(shù)前每餐保證≥18g的蛋白質(zhì)攝入，腫瘤患者術(shù)前每餐≥25g的蛋白質(zhì)攝入以達(dá)到每天蛋白質(zhì)需要量?？稍跇?biāo)準(zhǔn)整蛋白制劑基礎(chǔ)上額外添加蛋白質(zhì)補(bǔ)充制劑。

在營養(yǎng)支持途徑選擇上，一般首推口服高蛋白質(zhì)食物和ONS，次選管飼腸內(nèi)營養(yǎng)，如熱卡和蛋白質(zhì)無法達(dá)到目標(biāo)量，可考慮行腸外營養(yǎng)支持。存在營養(yǎng)不良的患者術(shù)前使用ONS應(yīng)≥7d。

對于胃腸道功能基本正常的患者：建議使用整蛋白型的腸內(nèi)營養(yǎng)。對于胃腸道功能受損或吸收障礙的患者：可使用水解蛋白配方(氨基酸型和短肽型)的腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)耐受困難時(shí)，可加上部分腸外營養(yǎng)，待胃腸道功能逐漸恢復(fù)后，過渡到含有膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)。對于腫瘤患者，推薦在圍手術(shù)期應(yīng)用免疫營養(yǎng)。

ERAS 術(shù)后營養(yǎng)支持

術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食是安全的，且對術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食能夠減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用。

術(shù)后早期蛋白質(zhì)攝入應(yīng)足量，蛋白質(zhì)攝入量不足將會(huì)導(dǎo)致瘦組織群的丟失，阻礙機(jī)體功能的恢復(fù)。對于≥65歲的患者，無論是否給予足量的熱卡，只要給予蛋白質(zhì)就能幫助維持機(jī)體的瘦組織群，減少因熱卡供給不足而引起虛弱的風(fēng)險(xiǎn)，因此除外存在腸道功能障礙、腸缺血或腸梗阻的患者，多數(shù)患者都推薦在手術(shù)當(dāng)天通過餐食或ONS攝入高蛋白質(zhì)營養(yǎng)。

術(shù)后足量的蛋白質(zhì)攝入比足量的熱卡攝入更重要?；颊咴谛g(shù)后接受營養(yǎng)支持時(shí)，攝入熱卡的目標(biāo)量為25~30kcal/(kg·d)，攝入蛋白質(zhì)的目標(biāo)量是1.5~2.0g/(kg·d)。術(shù)后口服營養(yǎng)能滿足多數(shù)患者的需要，包括消化道手術(shù)患者。如口服攝入無法達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)量時(shí)可依次考慮管飼腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，不推薦術(shù)后早期應(yīng)用腸外營養(yǎng)。

ERAS 出院后營養(yǎng)支持

大部分患者都只關(guān)注住院期間的營養(yǎng)管理，殊不知多數(shù)胃腸道手術(shù)患者術(shù)后經(jīng)口攝入量不充足，營養(yǎng)問題在出院后更加凸顯。對于術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，存在營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化的風(fēng)險(xiǎn)。這類患者出院后需要繼續(xù)進(jìn)行營養(yǎng)隨訪。

患者如術(shù)后體重明顯減輕，應(yīng)增加熱卡和蛋白質(zhì)攝入量，以滿足康復(fù)需要。對于多數(shù)患者，出院后應(yīng)長期重視營養(yǎng)支持，從而保證患者康復(fù)。ONS強(qiáng)化蛋白質(zhì)補(bǔ)充應(yīng)當(dāng)作為手術(shù)患者出院后飲食計(jì)劃的主要內(nèi)容。

推薦所有接受4級手術(shù)的患者術(shù)后應(yīng)用ONS≥4-8周。對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者以及術(shù)后住院時(shí)間長或ICU住院時(shí)間較長的患者，術(shù)后應(yīng)用ONS 3-6個(gè)月。

制訂的營養(yǎng)策略既要遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也要尊重患者的實(shí)際情況。個(gè)性化的營養(yǎng)支持方案，可以促進(jìn)患者快速康復(fù)。

加速康復(fù)外科圍術(shù)期營養(yǎng)支持的實(shí)施：貫穿于術(shù)前、術(shù)后及出院后，強(qiáng)調(diào)口服優(yōu)先、蛋白質(zhì)優(yōu)先、足量供給，提倡建立有外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)師、護(hù)師、心理專家共同組成的營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)。制訂的營養(yǎng)策略既要遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也要尊重患者的實(shí)際情況。個(gè)性化的營養(yǎng)支持方案，可以促進(jìn)患者快速康復(fù)。

文章由「腸說營養(yǎng)」整理自：加速康復(fù)外科圍術(shù)期營養(yǎng)支持中國專家共識（2019版）

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