EN是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。臨床上將一些制備的只需化學(xué)性消化或不需消化就能吸收的營養(yǎng)液通過口服或管飼注入患者的胃腸道內(nèi)，從而提供患者所需要的營養(yǎng)素。

腸內(nèi)營養(yǎng)治療可以通過口服或管飼途徑，采用自制的改良勻漿膳食或商品化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑完成。根據(jù)患者需要，自制的勻漿可添加或限制攝入的蛋白和能量等營養(yǎng)素?？诜唐坊c內(nèi)營養(yǎng)制劑是為增加患者所需攝入的蛋白和能量而設(shè)計的劑型。近年來，根據(jù)不同的臨床治療需要，已設(shè)計生產(chǎn)出多種平衡型、疾病專用型及單體型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

由于給予營養(yǎng)制劑的局限性，腸內(nèi)營養(yǎng)在20世紀(jì)50年代以前開展的并不十分普遍。鼻胃管的出現(xiàn)，開始了經(jīng)上消化道腸內(nèi)營養(yǎng)的嘗試。1957年 Greenstein等為開發(fā)宇航員的腸內(nèi)營養(yǎng)，研制一種化學(xué)成分明確的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，這種制劑可維持大鼠的正常生長、生殖與哺乳。1965年Winitz等將其應(yīng)用于人體。1973年Relany等報道了腹部手術(shù)后作導(dǎo)管針空腸造口術(shù)，1980年Hoover等證實術(shù)后早期空腸喂養(yǎng)的營養(yǎng)效益。隨著20世紀(jì)80年代對腸功能的再認(rèn)識，尤其是腸黏膜屏障、細(xì)菌易位及腸道是應(yīng)激反應(yīng)的一個中心器官等概念的確立，90年代腸內(nèi)營養(yǎng)越來越被重視，無論是理論還是技術(shù)，都取得極大的進步。

20世紀(jì)50年代，人們從使用單一品種的整蛋白、多聚糖以及玉米油、大豆油的商品制劑，到開始研發(fā)生產(chǎn)新型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，特別是根據(jù)宇航員用的太空飲食中的化學(xué)成分確定飲食，現(xiàn)在稱之為要素膳（elemental diet,ED),應(yīng)用于臨床的ED是在體外處理后，使其易于消化吸收。全腸外營養(yǎng)于20世紀(jì)60年代末應(yīng)用于臨床，腸內(nèi)配方飲食（formula defined diet)也于同期產(chǎn)生；80年代中期又研發(fā)了小兒和呼吸功能衰竭患者的特殊疾病型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。之后又研發(fā)出添加膳食纖維、特殊免疫營養(yǎng)素及抗氧化營養(yǎng)素等新型制劑，以適應(yīng)不同疾病或代謝狀態(tài)的患者需要。

經(jīng)過30多年的發(fā)展，EN治療逐漸被我國臨床醫(yī)學(xué)接受，成為“腸道有功能且能安全使用”時的首選。隨著對營養(yǎng)代謝的不斷認(rèn)識和研究以及醫(yī)藥工業(yè)生產(chǎn)的進步，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑迅猛發(fā)展，如今腸內(nèi)營養(yǎng)制劑已經(jīng)超過了300多種。由于EN比PN更為價廉、簡便、有效、合乎生理，國外臨床應(yīng)用EN與PN的比例已由從20世紀(jì)70年代的8:2轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的2:8,國內(nèi)亦出現(xiàn)類似的發(fā)展趨勢。當(dāng)然，PN也有其優(yōu)點，腸功能嚴(yán)重障礙時，它仍然是有效的途徑，是不可廢去的途徑。

腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢

隨著臨床實踐經(jīng)驗的增多、研究的深入，EN的優(yōu)勢逐漸呈現(xiàn)。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比具有的優(yōu)點：

①腸內(nèi)營養(yǎng)可改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維持腸道機械屏障、化學(xué)屏障、生物屏障、免疫屏障功能，防止細(xì)菌易位的發(fā)生；

②營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，使代謝更加符合生理，有利于內(nèi)臟（尤其是肝臟）的蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié)；

③刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊收縮，胃腸蠕動，減少肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生；

④在同樣能量和氮水平的治療條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)患者體重的增加和氮潴留均優(yōu)于PN;

⑤促進腸蠕動的恢復(fù)；

⑥技術(shù)操作與監(jiān)測簡單、安全、并發(fā)癥少、費用低。

腸黏膜屏障：

①機械屏障：腸上皮及其細(xì)胞間緊密的連接，以及黏膜上皮表面的黏液；

②化學(xué)屏障：主要指胃腸道內(nèi)的消化液，如胃液、胰液、腸黏膜杯狀細(xì)胞分泌的黏液等；

③生物屏障：腸道內(nèi)常居菌與機體形成了相互依賴又相互作用的微生態(tài)系統(tǒng)；

④免疫屏障：指腸相關(guān)淋巴組織主要由集合淋巴結(jié)、黏膜固有層淋巴細(xì)胞和上皮組織內(nèi)淋巴細(xì)胞三部分構(gòu)成，通過體液免疫分泌S-IgA和細(xì)胞毒性細(xì)胞免疫反應(yīng)使腸道形成了體內(nèi)最有效的防御屏障。

細(xì)菌易位是指胃腸道內(nèi)寄生的微生物包括有活力和無活力的微生物及微生物產(chǎn)物，如內(nèi)毒素等通過解剖上完整的腸道屏障進入正常的無菌組織，如腸系膜淋巴結(jié)和其他臟器。

腸上皮細(xì)胞代謝活躍，正常情況下，平均3天左右腸上皮細(xì)胞更新一次，因而對能量和營養(yǎng)的需要量是相當(dāng)大的。Bergel等在1997年的研究表明腸道黏膜的營養(yǎng)30%來自腸系膜動脈血液供應(yīng)，70%來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)。不僅如此，現(xiàn)已有大量的資料證明，腸內(nèi)營養(yǎng)中所含的組織特異性營養(yǎng)因子如谷氨酰胺和膳食纖維對小腸和結(jié)腸黏膜營養(yǎng)有著重要的意義。

腸內(nèi)營養(yǎng)能調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞的更新，供給腸上皮細(xì)胞所需的能量和營養(yǎng)素，促進絨毛頂端細(xì)胞的脫落和刺激對腸黏膜有營養(yǎng)作用的胃腸激素的分泌。有試驗證明腸道饑餓可致幼齡豬胃，小腸及胰腺生長遲緩，小腸黏膜刷狀緣寡糖酶活性低下，同時腸黏膜厚度、絨毛高度、隱窩深度和隱窩基底部至絨毛中部的上皮細(xì)胞數(shù)量與腸內(nèi)營養(yǎng)組比較均明顯降低。大量資料表明胃腸內(nèi)營養(yǎng)是維持正常腸道結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)鍵因素。

腸道的免疫防御功能主要是分泌IgA和局部細(xì)胞免疫反應(yīng)。腸道免疫組織和細(xì)胞對抗原的處理和遞呈，腸道微環(huán)境免疫調(diào)節(jié)因子和能表達(dá)特異性和非特異性免疫反應(yīng)的細(xì)胞和分子的存在是維持腸道免疫防御功能的關(guān)鍵。

在創(chuàng)傷、感染、外科大手術(shù)等應(yīng)激情況下，血中產(chǎn)生血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致腸道的低灌注狀態(tài)，損害腸道黏膜屏障功能，進而導(dǎo)致細(xì)菌易位的發(fā)生?，F(xiàn)在研究表明在應(yīng)激情況下，腸內(nèi)營養(yǎng)能維持腸道的屏障功能，減少腸腔內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，阻止全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活而產(chǎn)生的全身性損害反應(yīng)。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的組成

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的基本組成有：氮源：以L-氨基酸、蛋白質(zhì)及其完全水解物或部分水解的的形式。糖類：以單糖（葡萄糖、果糖等）、雙糖（蔗糖、乳糖等）、葡萄糖低聚糖、物精或淀粉等式。脂肪：有長鏈甘油三酯、中鏈甘油三酯和甘油單酯或甘油二酯等類型。維生素和微量素：含量需全面、豐富，高于推薦的膳食需要量。膳食纖維：正常飲食膳食纖維攝取量為30gd隨著對腸內(nèi)營養(yǎng)研究的深入，近年來開始強調(diào)特異性營養(yǎng)物質(zhì)及其營養(yǎng)效率，如谷(Gln)、精氨酸、0-3脂防酸和膳食纖維作為特殊營養(yǎng)物質(zhì)添加物與腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。

臨床常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要有粉劑、混懸液和乳劑。其中，含氨基酸混合物或水解蛋白、單糖、雙糖或低聚糖、低脂肪的粉劑加水后形成溶液；含多聚體糊精或可溶性淀粉、溶解度小的鈣鹽、高脂肪的粉劑加水后形成穩(wěn)定的混懸液。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑根據(jù)其組成又可分為要素型、非要素性、組件型和特殊應(yīng)用型。其中，臨床常用的商品化制劑主要為要素型和非要素型。要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑又分為以氨基酸為氮源的和以多肽為氮源的；非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑則以整蛋白為氮源。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的口味取決于制劑的氮源與礦物質(zhì)等成分。以氨基酸混合物或水解蛋白為氮源者，口感較以整蛋白為氮源者差。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的主要評價參數(shù)：

①能量密度。能量密度與營養(yǎng)物質(zhì)的含量有關(guān)，與制劑的液體量成反比，臨床常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的能量密度從0.9kcal/ml、1kcal/ml、1.3kcal/ml到1.5kcal/ml不等。

②蛋白質(zhì)含量。蛋白質(zhì)含量以蛋白質(zhì)能量占總能量的百分比表示，標(biāo)準(zhǔn)制質(zhì)的蛋白質(zhì)含量≤標(biāo)準(zhǔn)制，高氮制劑的蛋白含量＞20%。

③蛋白質(zhì)來源。包括氨基酸混合物、水解蛋白和整蛋白。

④喂養(yǎng)途徑。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的次要評價參數(shù)：

①滲透壓。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓主要取決于游離氨基酸和電解質(zhì)的含量，故非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓較要素型低。根據(jù)滲透壓的高低也可將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分為等滲、中等高滲和顯著高滲，非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑基本均為等滲。制劑的滲透壓與胃腸道耐受性密切相關(guān)，高滲制劑容易引起腹瀉或其他胃腸道反應(yīng)，等滲制劑一般耐受性良好。

②脂肪含量。脂肪含量以脂肪能量占總能量的百分比表示，分為標(biāo)準(zhǔn)型（>20%)、低脂肪型（5%~20%)和極低脂肪型（<5%)。顯著吸收不良、嚴(yán)重胰腺外分泌不足或高脂血癥的患者宜選用極低脂肪型制劑。

③脂肪來源。包括長鏈脂肪酸、中鏈脂肪酸或兩者的混合物，吸收不良或有長鏈脂肪酸代謝異常的患者宜選用中鏈脂肪酸或兩者的混合物。

④膳食纖維含量。部分非要素型制劑含膳食纖維，要素制劑均不含膳食纖維，膳食纖維對長期腸內(nèi)營養(yǎng)治療或易便秘者尤為重要。

⑤乳糖含量。乳糖不耐受者宜選用不含乳糖的制劑。

⑥電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量。多數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按每日能量需求全量供給時，其維生素含量可滿足推薦膳食標(biāo)準(zhǔn)。

⑦劑型和價格。

臨床上常用的腸內(nèi)營養(yǎng)配方按蛋白質(zhì)的性質(zhì)主要分三類：

①氨基酸類制劑，這種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不需消化便可吸收，適于嚴(yán)重消化功能障礙的患者，如重癥胰腺炎、短腸綜合征。

②短肽類制劑，這種腸內(nèi)制劑需少許消化便可吸收，適于輕度或中度消化功能障礙的患者，如消化道手術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)期等。

③整蛋白類制劑，這種是以酪蛋白為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，需完全消化后方能吸收。它更利于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整，但需消化功能完好。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇

影響腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇的因素：

(1)患者年齡。如嬰兒不能耐受高張液體，予以母乳或接近母乳的配方牛奶為佳。

(2)患者的胃腸道狀態(tài)。胃腸道功能正常者可予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，而胃腸道功能低下者予要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為佳。

(3)蛋白質(zhì)的變應(yīng)性。

(4)患者的脂肪吸收情況。

(5)患者的乳糖耐受情況。

(6)患者的疾病與營養(yǎng)狀況。

(7)喂養(yǎng)途徑。

隨著EN治療應(yīng)用領(lǐng)城的擴大和使用數(shù)量的上升，各種相應(yīng)分類問題也逐步產(chǎn)生。目的我國市場上的制劑主要是來自歐美的進口產(chǎn)品或者是歐美藥廠在中國的合資產(chǎn)品，其中常用的EN藥物根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)及藥理作用分為兩大類：矩肽型和整蛋白型，短肽型EN制劑是蛋白質(zhì)水解物為氮源所組成的要素膳（ED),經(jīng)少量消化便可吸收；整蛋白型EN制劑由整白為氮源所組成的完全非要素膳（N-ED),需經(jīng)消化過程方可吸收。

近年來，根據(jù)不同的臨床治療需要，已經(jīng)設(shè)計出了多種平衡型和疾病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)的劑，如針對先天性代謝性缺陷病、臟器功能不全的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以及針對糖尿病、阿爾病、艾滋病、惡性腫瘤等不同疾病的特殊治療型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，為腸內(nèi)營養(yǎng)治療帶來了希望。腸內(nèi)營養(yǎng)配方中加入脂肪的量和種類較腸外營養(yǎng)容易控制和配制，這也是腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢之一。在腸內(nèi)營養(yǎng)配方中，目前已認(rèn)識到過多脂肪對機體不利，通常脂肪提供的能量占排蛋白能量的10%~20%為宜。脂肪中應(yīng)含有一定比例的亞油酸和d-亞麻油酸，這些多不飽和脂肪酸是細(xì)胞磷脂結(jié)構(gòu)中的重要成分，而機體自身又不能合成。

近年來腸內(nèi)營養(yǎng)不斷改進，增加了谷氨酰胺，纖維素與重組生長激素的聯(lián)合應(yīng)用，使其功能更加完善。另外也出現(xiàn)了針對各類患者、組分不一樣的特殊應(yīng)用膳食。

專為糖尿病患者設(shè)計的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，比如：主要能量糖為緩釋淀粉和果糖，它需多次分解才能轉(zhuǎn)化為葡萄糖，從而明顯延緩葡萄糖的吸收；含有改良的麥芽糊精、果糖等，能使碳水化合物在腸道內(nèi)緩慢吸收，食物纖維增加了飽腹感，高單不飽和脂肪酸配方能改善血脂，降低心血管疾病危險因素。

專為高代謝患者設(shè)計的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，其能量密度高達(dá)1.5kcd/ml,與普通配方相比，在能量等量的前提下，減少1/3的輸注量，蛋白質(zhì)含量高達(dá)75g/1000ml,是標(biāo)準(zhǔn)配方的2倍，滿足高代謝患者對氮的需求。脂肪提供近20%的總能量，必須脂肪酸提供9%的能量，應(yīng)用于圓術(shù)期營養(yǎng)治療，嚴(yán)重?zé)齻幕颊?，各種危重患者的營養(yǎng)治療等。

為腫瘤患者設(shè)計的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，根據(jù)腫瘤患者的正常組織通過脂肪動員、氧化而供能；而腫瘤組織主要依靠無氧糖酵解供能，對脂肪利用較差的特點，給予高脂肪、低碳水化合物、高蛋白配方。同時配方中富含免疫增強劑 w-3 脂肪酸，增強機體免疫，此外，富含維生素A、C、E能幫助機體清除氧自由基。

專為肺疾病患者設(shè)計的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，其配方特點為高脂肪低碳水化合物，目的是使二氧化碳生成減少至最低限度。因而可以滿足高碳酸血癥肺部疾病患者的特殊營養(yǎng)需要。

盡管腸內(nèi)營養(yǎng)非常重要，但在胃腸功能有嚴(yán)重障礙時，其應(yīng)用將受到一定的限制。PN自然上升為營養(yǎng)治療的主要途徑，它將與腸內(nèi)營養(yǎng)治療長期并存，互補。腸內(nèi)營養(yǎng)實施受腸動、消化和吸收功能的限制，在危重患者單純使用腸內(nèi)營養(yǎng)維持營養(yǎng)狀態(tài)效果差，不能提供足夠的能量和蛋白質(zhì)滿足機體需要。此時兩種營養(yǎng)同時使用可達(dá)到互補的作用，同時腸內(nèi)營養(yǎng)治療所提供的藥理作用和保護黏膜屏障的治療作用可能大于其營養(yǎng)治療作用。

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腸內(nèi)營養(yǎng)