臨床營養(yǎng)學(xué)科發(fā)展越來越受到重視。在臨床中，它不僅發(fā)揮咨詢、協(xié)助的作用，還更多地參與到臨床治療之中。隨著臨床要求不斷提升以及公眾需求不斷增加，營養(yǎng)治療的作用日益凸顯。

臨床營養(yǎng)治療降低患者死亡風(fēng)險

中國食管癌、胃癌患者呈現(xiàn)出以下幾個特點(diǎn)：一是數(shù)量多，據(jù)國際癌癥研究協(xié)會統(tǒng)計，中國每年新增這兩種癌癥病例約70萬例；二是發(fā)現(xiàn)晚，因缺乏特異性癥狀，70%—80%食管癌患者、60%—80%胃癌患者在確診時已為晚期；三是生存期短，晚期食管胃癌患者通常只能存活約10個月；四是營養(yǎng)風(fēng)險高，食管癌、胃癌患者營養(yǎng)風(fēng)險分別位居一、三位。

“我們既要治好腫瘤，也要關(guān)注患者的整體狀況。在一線化療時，應(yīng)早期引入營養(yǎng)治療和心理干預(yù)?！北本┐髮W(xué)腫瘤醫(yī)院主任醫(yī)師張小田說，“上消化道腫瘤一旦出現(xiàn)占位，本身會造成消化道梗阻，從而影響患者食欲，出現(xiàn)惡心、嘔血等癥狀，進(jìn)而影響營養(yǎng)的吸收。”從臨床統(tǒng)計上可知，有接近80%甚至更高比例的患者會因此出現(xiàn)營養(yǎng)吸收的問題，而這同時也加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。

基于臨床中遇到的問題和前期的研究結(jié)果，張小田團(tuán)隊(duì)從2015年4月到2017年12月開展了3期隨機(jī)對照研究。研究最終納入了328例初診晚期食管胃癌患者，以2∶1隨機(jī)分配至早期多學(xué)科支持治療聯(lián)合一線標(biāo)準(zhǔn)治療組（ESC組，214例）和一線標(biāo)準(zhǔn)治療組（SC組，114例）。研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療可以使總生存時間從11.9個月延長至14.8個月，平均延長3個月，顯著降低32%的死亡風(fēng)險，而且患者支付的費(fèi)用低于使用昂貴的靶向藥和免疫藥物。

世界各國的報告顯示，慢性腎臟?。–KD）的患病率約占全體人口的10%—14%。2012年我國多階段橫斷面調(diào)查顯示，我國CKD患病率已達(dá)10.8%，但知曉率僅為12.5%。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院臨床營養(yǎng)主任、腎內(nèi)科副主任姚穎說：“CKD也被稱為‘隱匿的殺手’，已經(jīng)成為全球性的公共健康問題，一旦患上CKD，就意味著高致殘率、高死亡率、高額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！?

姚穎介紹，營養(yǎng)不良貫穿CKD的整個進(jìn)程。研究顯示，各期CKD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為18%—75%，CKD患者蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）患病率高，老年患者營養(yǎng)不良發(fā)生率比青年患者更高。PEW是指各種原因?qū)е碌捏w內(nèi)蛋白質(zhì)、能量物質(zhì)儲備下降的狀態(tài)，是CKD營養(yǎng)代謝的特征，持續(xù)性蛋白降解并以肌肉組織分解為實(shí)質(zhì)，以進(jìn)行性骨骼肌萎縮為主要的臨床表現(xiàn)形式，且單純補(bǔ)充營養(yǎng)素?zé)o效。PEW普遍存在于CKD患者中，且與CKD預(yù)后不良顯著相關(guān)，比如，肌肉蛋白丟失大于30%，感染及死亡的風(fēng)險將提高3—5倍。

“營養(yǎng)治療是CKD一體化治療的重要組成部分?！币Ψf提出，“應(yīng)及早干預(yù)，延緩進(jìn)展。”對CKD患者進(jìn)行合理的飲食干預(yù)或營養(yǎng)治療，保證充足的能量和適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)攝入，可通過多種機(jī)制有效改善CKD患者的營養(yǎng)狀況、糾正多種代謝紊亂、減少代謝產(chǎn)物蓄積。在低蛋白飲食或限蛋白飲食的基礎(chǔ)上合理補(bǔ)充酮酸，可與體內(nèi)含氮氨基結(jié)合變廢為寶，一方面減少尿素水平，另一方面生成必需氨基酸，最大限度降低低蛋白飲食可能帶來的風(fēng)險，從而有效預(yù)防和糾正PEW，延緩疾病進(jìn)展，延遲透析起始時間，降低患者死亡風(fēng)險。

圍手術(shù)期營養(yǎng)治療促進(jìn)患者快速康復(fù)

住院營養(yǎng)診斷和營養(yǎng)治療率低是我國醫(yī)療服務(wù)中的一種普遍現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計，我國每年近億人次的住院病人中，營養(yǎng)診斷率不足萬分之一。按住院病人營養(yǎng)不良率40%計算，則每年有6000多萬名患有營養(yǎng)不良的住院病人得不到合理有效的營養(yǎng)支持，影響了其臨床結(jié)局。澳大利亞和新西蘭64%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展常規(guī)營養(yǎng)風(fēng)險篩查，英國93%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行常規(guī)營養(yǎng)篩查，部分歐洲國家營養(yǎng)風(fēng)險篩查率為21%—73%，我國住院患者的平均營養(yǎng)篩查率為18.97%，營養(yǎng)風(fēng)險篩查陽性率為19.81%。北京協(xié)和醫(yī)院臨床營養(yǎng)科副主任陳偉指出，營養(yǎng)支持治療往往被認(rèn)為僅在少數(shù)特定的患者中才會得到應(yīng)用，但事實(shí)證明，絕大多數(shù)患者都面臨營養(yǎng)代謝方面的風(fēng)險，需要進(jìn)行營養(yǎng)治療。

規(guī)范的圍手術(shù)期營養(yǎng)診療，有助于減少機(jī)體的應(yīng)激、損傷和焦慮感，促進(jìn)患者快速康復(fù)。中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心營養(yǎng)科主任劉英華詳細(xì)介紹了圍手術(shù)期營養(yǎng)管理策略。首先是營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評定。營養(yǎng)篩查是應(yīng)用營養(yǎng)篩查工具判斷患者營養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險的過程。臨床常用的篩查工具包括：營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）、微型營養(yǎng)評定簡表和營養(yǎng)不良通用篩查工具。NRS2002包括營養(yǎng)狀態(tài)受損評分、疾病嚴(yán)重程度評分和年齡評分3個部分，當(dāng)總評分大于等于3分時，即存在營養(yǎng)風(fēng)險，需要制訂營養(yǎng)診斷與治療計劃；當(dāng)總評分大于等于5分時，可定義為高營養(yǎng)風(fēng)險。營養(yǎng)風(fēng)險篩查應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時內(nèi)進(jìn)行，可由受過培訓(xùn)的醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)理人員完成。

營養(yǎng)評定是對有營養(yǎng)風(fēng)險的住院患者進(jìn)一步了解其營養(yǎng)狀況的過程?；驹u定包括：營養(yǎng)相關(guān)病史、膳食調(diào)查、體格檢查（身高和體質(zhì)量等）、實(shí)驗(yàn)室檢查（肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、酸堿平衡等）。

篩查和評定的下一步是術(shù)前營養(yǎng)支持，對于存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，應(yīng)及時制訂營養(yǎng)支持計劃，包括營養(yǎng)咨詢、膳食指導(dǎo)、口服營養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)等多種形式。大多數(shù)有營養(yǎng)風(fēng)險的外科患者通過強(qiáng)化膳食及口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）進(jìn)行營養(yǎng)支持即可。這些措施已被證實(shí)可以調(diào)節(jié)代謝，減輕胰島素抵抗，緩解患者焦慮情緒，并具有改善臨床結(jié)局的可能。

最后是術(shù)后營養(yǎng)支持，分為腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN），研究結(jié)果證實(shí)，術(shù)后早期經(jīng)消化道途徑的營養(yǎng)支持相對腸外營養(yǎng)支持可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間、降低費(fèi)用。“目前規(guī)范化的術(shù)后營養(yǎng)支持仍強(qiáng)調(diào)首選EN，尤其是口服腸內(nèi)營養(yǎng)，但也不能忽視PN的重要作用?！眲⒂⑷A表示，PN在提供營養(yǎng)素的速度和劑量準(zhǔn)確性方面更具優(yōu)勢，Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)前存在營養(yǎng)不良的患者，術(shù)后應(yīng)用PN，可顯著降低病死率和感染并發(fā)癥發(fā)生率。當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)口或管飼不耐受，或無法滿足營養(yǎng)素需求以及術(shù)后并發(fā)癥（胃排空障礙、麻痹性腸梗阻等）影響胃腸道功能而無法進(jìn)行經(jīng)胃腸道途徑營養(yǎng)時，需補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)（SPN）或全胃腸外營養(yǎng)（TPN）?！昂侠淼腅N聯(lián)合PN是目前外科臨床實(shí)踐中營養(yǎng)支持的選擇”。

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