惡性腫瘤患者是營養(yǎng)不良的高發(fā)人群，既往調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，40%~80%腫瘤患者存在營養(yǎng)不良，特別是消化道惡性腫瘤患者中，營養(yǎng)不良的發(fā)病率高達(dá)70%~80%。

專家指出，腫瘤營養(yǎng)治療已經(jīng)成為腫瘤治療過程中重要的組成部分，是貫通整個(gè)治療全程管理中的重要環(huán)節(jié)。但我國腫瘤患者的營養(yǎng)不良診斷率、治療率較低，尚未建立完善的腫瘤營養(yǎng)治療規(guī)范化體系；同時(shí)，臨床營養(yǎng)學(xué)科建設(shè)、腫瘤患者得到營養(yǎng)治療的比例也尚落后于發(fā)達(dá)國家，我國惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療形勢異常嚴(yán)峻、亟待改善。中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)（CSNO）進(jìn)行的一項(xiàng)來自全國近5萬腫瘤患者的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，即使在三甲醫(yī)院，仍有約80%腫瘤患者存在營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良不僅會(huì)降低腫瘤治療的有效性，增加放化療的毒副作用，還有可能影響患者的生活質(zhì)量，縮短腫瘤患者的生存時(shí)間。

營養(yǎng)治療貫穿腫瘤治療全程

腫瘤會(huì)導(dǎo)致患者全身性的營養(yǎng)消耗，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良；同時(shí)，腫瘤會(huì)引發(fā)機(jī)體系統(tǒng)性炎癥，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂、免疫功能低下等一系列改變，影響抗腫瘤治療整體效果。

吉林大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤中心崔久嵬教授介紹，目前，臨床上可通過腫瘤患者特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（簡稱特醫(yī)食品）等營養(yǎng)干預(yù)手段介入，有針對(duì)性地滿足腫瘤疾病所引起的營養(yǎng)攝入不足、吸收障礙及代謝紊亂等問題，達(dá)成從營養(yǎng)干預(yù)到藥物治療階段轉(zhuǎn)化。對(duì)于不同時(shí)期、階段的腫瘤患者，進(jìn)行相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)治療均能使患者明顯獲益。對(duì)于早期腫瘤患者，特別是可能進(jìn)行手術(shù)治療的上消化道腫瘤患者，圍術(shù)期的營養(yǎng)干預(yù)非常重要。目前已有研究證實(shí)，如果患者在術(shù)前存在著中重度營養(yǎng)不良，可能會(huì)出現(xiàn)傷口延遲愈合、感染等風(fēng)險(xiǎn)。因此建議對(duì)該類患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，避免上述風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腫瘤術(shù)后患者，尤其術(shù)后由于某種原因，未能來及時(shí)恢復(fù)正常飲食患者，營養(yǎng)干預(yù)尤為重要。同樣以上消化道腫瘤圍術(shù)期患者為例，目前已經(jīng)有較多研究顯示，通過特醫(yī)食品進(jìn)行干預(yù)，可有效降低患者的炎癥反應(yīng)，提高患者對(duì)外科手術(shù)的耐受程度，降低手術(shù)切口的感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。對(duì)于放化療的患者，進(jìn)行相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)治療也同樣重要。因?yàn)榉呕煴旧砭涂赡軙?huì)進(jìn)一步加重機(jī)體營養(yǎng)不良、炎癥反應(yīng)及代謝的紊亂，使治療效果大打折扣，所以有必要對(duì)該類患者通過特醫(yī)食品進(jìn)行干預(yù)。

不僅如此，近年來也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在頭頸部腫瘤患者放療之后，輔助化療時(shí)，給予相應(yīng)的營養(yǎng)補(bǔ)充，可延長患者的無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）。

對(duì)于腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)需要結(jié)合相應(yīng)的營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。目前，PG-SGA是目前較為常用的腫瘤患者特異性營養(yǎng)狀況評(píng)估方法。如果PG-SGA評(píng)分在4分以上，提示患者存在營養(yǎng)不良，需要對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)相關(guān)的健康宣教，并予以相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)。如果PG-SGA評(píng)分在9分以上，提示患者處于重度營養(yǎng)不良，需要對(duì)患者進(jìn)行1~2周營養(yǎng)支持治療后，方能進(jìn)行相應(yīng)的疾病治療，這樣才能保證患者能夠耐受相關(guān)治療，保證治療效果。

腫瘤患者總體上處于高代謝狀態(tài)，如果不加以干預(yù)，將會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良，最終發(fā)展為惡液質(zhì)狀態(tài)。惡液質(zhì)狀態(tài)表現(xiàn)為骨骼肌持續(xù)丟失，伴或不伴有脂肪組織丟失，常規(guī)營養(yǎng)治療不能完全緩解，最終可導(dǎo)致進(jìn)展性功能損傷。有臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，30%~80%的癌癥患者會(huì)出現(xiàn)癌癥惡液質(zhì)。其中，約20%患者會(huì)因?yàn)榘┌Y惡液質(zhì)死亡。

對(duì)于癌癥惡液質(zhì)患者營養(yǎng)干預(yù)治療，國內(nèi)CSNO發(fā)布的《腫瘤惡液質(zhì)臨床診斷與治療指南（2020版）》建議，為患者提供關(guān)于攝入高蛋白、高熱量、高營養(yǎng)型食物的指導(dǎo)；國內(nèi)外指南均推薦可以補(bǔ)充n-3脂肪酸營養(yǎng)素來改善患者的炎癥狀態(tài)。

綜上，結(jié)合癌種、腫瘤分期和治療手段，可通過給予相應(yīng)的特醫(yī)食品進(jìn)行相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)。

五大策略驅(qū)動(dòng)腫瘤營養(yǎng)治療分級(jí)診療管理

崔久嵬教授表示，《國民營養(yǎng)計(jì)劃（2017-2030年）》提倡的“大營養(yǎng)”概念，不僅僅局限于患者本身或醫(yī)患之間的關(guān)系，而是要達(dá)成患者始終可以處于院內(nèi)規(guī)范化營養(yǎng)管理狀態(tài)，醫(yī)患之間能夠達(dá)成有效、規(guī)范化的交流。而要達(dá)成腫瘤患者全程、規(guī)范、個(gè)體化的營養(yǎng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，則需要社區(qū)、家庭及患者達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)知，能夠積極參與到患者的營養(yǎng)干預(yù)中，這也對(duì)患者院外營養(yǎng)管理提出了更高的要求。

一般患者醫(yī)院治療期間，有專業(yè)醫(yī)生的評(píng)估和指導(dǎo)，患者的營養(yǎng)支持治療能夠得到保障。但是患者在院治療的時(shí)間有限，當(dāng)患者出院回歸家庭、社區(qū)后，相關(guān)營養(yǎng)干預(yù)可能就此脫節(jié)。

那么，針對(duì)這一現(xiàn)況，積極開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)的分級(jí)診療尤為重要。崔久嵬教授提出，具體可從以下幾方面展開：從醫(yī)療層面，需要在患者腫瘤確診后，同步進(jìn)行營養(yǎng)診斷，對(duì)患者的營養(yǎng)情況進(jìn)行篩查和評(píng)估，在治療過程動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況并及時(shí)干預(yù)。管理運(yùn)行機(jī)制層面，應(yīng)該建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”全程營養(yǎng)管理模式，確?；颊咴谠和獯蟛糠謺r(shí)間能得到夠規(guī)范化營養(yǎng)評(píng)估、營養(yǎng)監(jiān)測及專業(yè)營養(yǎng)干預(yù)。院外管理支持層面，需要調(diào)動(dòng)社區(qū)及家庭的支持力量，監(jiān)督、管理腫瘤患者在院外時(shí)間的營養(yǎng)干預(yù)方案的實(shí)施，從而達(dá)到腫瘤患者全周期、全方位、全面的營養(yǎng)管理。從患者層面，要提高患者對(duì)營養(yǎng)支持治療的認(rèn)知，了解營養(yǎng)治療的必要性，提高患者在院外管理的依從性。專業(yè)團(tuán)隊(duì)層面，鼓勵(lì)具有營養(yǎng)治療經(jīng)驗(yàn)的營養(yǎng)師或醫(yī)生來加入腫瘤治療多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，為患者提供更好的營養(yǎng)指導(dǎo)。

此外，值得一提的是，在患者規(guī)范化的治療過程中，要確保營養(yǎng)干預(yù)有效實(shí)施，不僅僅要關(guān)注營養(yǎng)診斷和營養(yǎng)評(píng)估等方面的指標(biāo)，同時(shí)還要積極了解可能會(huì)影響患者營養(yǎng)狀態(tài)的社會(huì)環(huán)境、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)條件、心理狀態(tài)等因素。目前一些醫(yī)院開始推出APP等手段，對(duì)患者進(jìn)行全程營養(yǎng)管理，患者可以通過平臺(tái)上傳營養(yǎng)相關(guān)的數(shù)據(jù)和情況，然后醫(yī)生通過數(shù)據(jù)反饋，對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和指導(dǎo)。

藥物治療與營養(yǎng)治療如何實(shí)現(xiàn)“兩條腿走路”

在崔久嵬教授看來，隨著各類抗腫瘤藥物研發(fā)不斷進(jìn)展，腫瘤治療手段越來越多樣化，但目前我們正在通往腫瘤精準(zhǔn)治療的路上，仍未真正達(dá)成腫瘤精準(zhǔn)治療。

任何抗腫瘤藥物都可能會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷，因?yàn)樗幬锊粌H會(huì)“殺死”腫瘤細(xì)胞，同時(shí)還有可能傷及機(jī)體正常組織和細(xì)胞，干擾機(jī)體正常代謝，而這往往會(huì)使患者的情況“雪上加霜”。同時(shí)，因個(gè)體差異，機(jī)體對(duì)抗腫瘤藥物敏感性也有所差異那么，在動(dòng)態(tài)監(jiān)測營養(yǎng)狀況過程中，及時(shí)調(diào)整機(jī)體營養(yǎng)不良的不利狀態(tài)，增加機(jī)體對(duì)治療藥物的耐受性和敏感性。當(dāng)兩者之間達(dá)到一個(gè)平衡點(diǎn)，就會(huì)使腫瘤患者雙重獲益，既能保證抗腫瘤治療的有效性又能提高機(jī)體的耐受性。無疑，營養(yǎng)治療在整個(gè)抗腫瘤治療過程中扮演著重要角色。

另外，從營養(yǎng)治療本身層面來看，早在幾千年前，被稱為醫(yī)學(xué)之父的希波克拉底就曾說過，“Let thy food be thy medicine and thy medicine be thy food.”，倡導(dǎo)“藥食同源”。崔久嵬教授認(rèn)為這個(gè)理念至今仍然具有很高的指導(dǎo)性。因?yàn)槭澄锊粌H可以提供能量，為細(xì)胞代謝提供所需的基本物質(zhì)，同時(shí)還可通過維持機(jī)體運(yùn)行進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，增強(qiáng)機(jī)體免疫，最終達(dá)成輔助抗腫瘤效果。而從這個(gè)層面來看，食物所含的營養(yǎng)素本身就具備像藥物一樣的功能。隨著對(duì)營養(yǎng)成分的研究不斷深入，目前已經(jīng)有針對(duì)腫瘤患者代謝特點(diǎn)的特醫(yī)食品，這類食品是介于藥品和食品之間“藥品”，能夠在腫瘤治療過程中調(diào)節(jié)患者機(jī)體免疫失衡、代謝失衡的狀態(tài)，協(xié)同藥物治療達(dá)成更佳的治療效果。

綜上，在抗腫瘤治療的過程中，不僅要對(duì)腫瘤進(jìn)行診斷、治療和評(píng)估，同時(shí)還要對(duì)患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)診斷、評(píng)估和監(jiān)測，這樣才能夠保證在抗腫瘤治療過程中藥物治療和營養(yǎng)治療“兩條腿走路”。只有將二者平衡好，才可能形成一個(gè)對(duì)患者比較完整的治療方案。

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