家庭腸內(nèi)營養(yǎng)（home enteral nutrition，HEN）是在專業(yè)的營養(yǎng)支持小組指導下，在家庭內(nèi)進行的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，是醫(yī)院內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)的延續(xù)。歐美各國HEN應用較普遍，接受HEN支持人數(shù)多，許多國家將HEN納入醫(yī)療保險范圍。近年來，隨著臨床營養(yǎng)支持技術的提高，HEN作為一種簡便、安全、有效和易被患者及家屬接受的營養(yǎng)治療途徑，在我國的應用也日趨廣泛。

HEN的適應證和禁忌證

HEN適用于胃腸道功能基本正常，但無法通過正常經(jīng)口飲食滿足營養(yǎng)攝入需求，并且可以出院在家庭中接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者。HEN的患者可分為短期和長期兩類。短期患者包括大手術后早期、一些疾病的早期康復階段等，這類患者由于手術等種種原因?qū)е逻M食減少或所謂的清淡飲食導致營養(yǎng)素攝入不足或不均衡，需要通過口服補充即口服營養(yǎng)補充（oral nutrition supplementation，ONS）增加營養(yǎng)物質(zhì)攝入。ONS能改善營養(yǎng)狀況，促進傷口愈合和胃腸道功能的進一步恢復，逐漸擺脫HEN，自行攝食。短期HEN應用的時間為2周～3個月。長期應用HEN的患者范圍很廣泛，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤、消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸病、厭食等。最多見的是腫瘤引起患者經(jīng)口進食減少；其次是吞咽障礙的患者，原因多與腦血管意外引起意識障礙或神經(jīng)肌性功能障礙有關；失去吞咽能力者（昏迷、口腔或咽部手術后等）也適用于長期HEN。

存在嚴重腸功能障礙、胃腸道梗阻、胃腸道出血、高流量的腸外瘺、嚴重吸收不良或嚴重代謝失衡等患者，不適用于HEN。此外，如果預期壽命不到1個月，通常不宜實施HEN。

實施HEN的基本條件及實施前準備

HEN是住院營養(yǎng)支持的延續(xù)，其實施的基本條件包括專業(yè)營養(yǎng)支持小組的指導、獲得各種營養(yǎng)支持制劑的便利途徑、家庭成員的參與、管理部門的支持、社會的配合和團體的協(xié)作。專業(yè)營養(yǎng)支持小組負責制訂和調(diào)整營養(yǎng)支持方案、建立并維護輸注途徑、監(jiān)測與評估效果、處理并發(fā)癥、隨訪患者，以及決定中止、繼續(xù)或更換營養(yǎng)支持方案等。營養(yǎng)支持小組成員應包括醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師、藥劑師及心理學專家等。

HEN實施的步驟如下：首先由專業(yè)營養(yǎng)醫(yī)師評估患者是否有HEN支持的指征，得到患者及家屬的同意，并評估及核實家庭情況，包括住房條件、衛(wèi)生情況、經(jīng)濟狀況、心理素質(zhì)等，以及確認家人的關愛程度，然后再決定是否可以回家進行腸內(nèi)營養(yǎng)?；颊呒凹覍僭诔鲈呵皯邮芟嚓P培訓，主要包括腸內(nèi)喂養(yǎng)管的護理和維護、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方法、并發(fā)癥的監(jiān)測及發(fā)現(xiàn)、建立與營養(yǎng)支持小組成員的聯(lián)系方法以及建立腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的供應渠道等。

在開始營養(yǎng)支持前，必須對患者進行營養(yǎng)評價，以決定營養(yǎng)支持的方式、方法及營養(yǎng)需要量。營養(yǎng)狀況評價是一個復雜過程，應由專業(yè)營養(yǎng)醫(yī)師來完成，需綜合考慮疾病史、飲食情況、藥物史、體格檢查、機體測量、實驗室檢查等資料。客觀營養(yǎng)學指標包括：機體測量、血漿蛋白質(zhì)、外周血淋巴細胞計數(shù)等。主觀營養(yǎng)學指標包括：體重變化、食欲、飲食量變化、有無胃腸道功能障礙或病史、器官功能狀態(tài)等。營養(yǎng)評價應在住院時開始，動態(tài)連續(xù)進行?；颊呋丶液螅梢酝ㄟ^家訪、電話隨訪繼續(xù)進行營養(yǎng)狀態(tài)評價。體力的恢復、器官功能的改善，是最為重要的營養(yǎng)狀態(tài)改善的指標。經(jīng)過合理的HEN治療，可以達到改善體重、功能狀態(tài)或生活質(zhì)量的目標。
營養(yǎng)物質(zhì)組分及需要量

根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)和疾病狀態(tài)來決定機體能量及蛋白質(zhì)的需要量。HEN患者的能量需要量估算方法同住院患者，可以在出院前采用間接測熱法實際測定作為參考，也可以通過Harris-Benedict公式計算。大多數(shù)情況下，患者能量需要量為20～30 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)需要量為1.0～1.5 g/（kg·d）。對于已存在營養(yǎng)不良的患者，營養(yǎng)需要量可能更高。成人每天的液體需要量為35 ml/（kg·d），大多數(shù)標準腸內(nèi)營養(yǎng)配方為1 kcal/ml能量密度，其中含80%的水，即若患者接受1500 kcal能量，約獲1200 ml的水。發(fā)熱、腹瀉、嘔吐所引起的額外水量丟失，需要額外補充。多數(shù)情況下，每天腸內(nèi)營養(yǎng)提供1000 kcal能量時，腸內(nèi)營養(yǎng)配方已含有足夠的維生素、礦物質(zhì)，僅在很少情況下需額外補充礦物質(zhì)和其他特殊的營養(yǎng)物。此外，應根據(jù)患者的病情、需要量及患者的耐受程度，幫助決定選用要素膳、標準配方制劑或添加膳食纖維以及特殊配方的腸內(nèi)營養(yǎng)。胃腸道功能狀態(tài)及吸收能力是選擇配方的重要依據(jù)，其他需要考慮的因素包括營養(yǎng)狀態(tài)、治療方案、腎功能、液體耐受性、電解質(zhì)平衡以及輸注途徑。配方可以根據(jù)蛋白質(zhì)、能量的含量不同而分類，有些是為不同疾病而專門制訂。根據(jù)患者對蛋白質(zhì)、能量及液體量的需要，決定是否使用高蛋白質(zhì)或高能量的配方。

隨著臨床營養(yǎng)學的發(fā)展，腸內(nèi)營養(yǎng)配方也隨之發(fā)展，標準配方可以滿足大多數(shù)患者的需要。為了避免乳糖不耐受，大多數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不含或僅含少量乳糖。多數(shù)配方含整蛋白，可在胃腸道有能力消化、吸收完整蛋白的患者中應用。標準整蛋白的腸內(nèi)配方通常是等滲的，耐受性好。在腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中加入調(diào)味劑，可以增加味覺，但同時可引起滲透濃度增加。標準配方的熱量密度常為1 kcal/ml，蛋白質(zhì)提供的能量占14%～16%。高熱量密度為1.5～2.0 kcal/ml，可應用于需要限制液體量或需要增加能量的患者。高蛋白質(zhì)配方適合于高蛋白質(zhì)需求或蛋白質(zhì)需要量正常而需要減少能量的患者，這些配方常由蛋白質(zhì)提供20%～25%的能量。含膳食纖維的制劑對胃腸道功能障礙患者有益，膳食纖維從糞中吸收水分，有助于控制腹瀉，又可以增加糞便容量，有助于減輕便秘，具有雙向調(diào)節(jié)作用。大豆多糖是常用膳食纖維，含95%的不溶性及5%可溶性纖維?？扇苄岳w維有助于控制血糖、血脂，并通過發(fā)酵產(chǎn)生短鏈脂肪酸，可促進結腸黏膜細胞生長與水、鈉的吸收。短肽類或要素膳適用于胃腸功能有障礙，消化、吸收營養(yǎng)素能力受損的患者。要素膳中蛋白質(zhì)通常是氨基酸或小分子多肽替代整蛋白，碳水化合物主要來源于寡糖或糊精、麥芽糖復合劑，含有中鏈脂肪酸以增加脂肪吸收。在某些疾病狀態(tài)下器官功能有障礙時，需使用特殊配方，如專門為肺、腎、肝功能不全和糖尿病患者設計的腸內(nèi)營養(yǎng)配方。如果決定使用特殊配方，必須進行仔細監(jiān)測，以判斷使用效果。

HEN實施中常見的一種情況是營養(yǎng)供給不充分，導致營養(yǎng)改善不滿意。因此，HEN實施過程中需仔細地進行監(jiān)測、指導及調(diào)整?？筛鶕?jù)患者營養(yǎng)狀況的評價結果加以調(diào)整，同時注意隨著患者的體重、活動量的增加，應及時增加營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量。

HEN的實施

HEN的實施可以通過ONS或管飼進行，主要依據(jù)為患者是否具備正常的吞咽功能。如果患者能夠進行正常吞咽，則經(jīng)口營養(yǎng)支持是安全經(jīng)濟的方法；如果患者無法吞咽，則必須通過管飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

ONS

ONS是以增加口服營養(yǎng)攝入為目的，將能夠提供多種宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素的營養(yǎng)液體、半固體或粉劑的制劑加入飲品和食物中經(jīng)口使用。ONS是一種有效的營養(yǎng)支持方式，可以增加食物中的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、礦物質(zhì)和維生素等營養(yǎng)素含量，提供均衡的營養(yǎng)素以滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求。對于無法攝入足夠食物和水分以滿足機體需要的患者，如果吞咽功能正常，具有一定消化、吸收能力者可考慮給予ONS。ONS的形式多種多樣，包括餐間補充或小口啜服或者對于固體食物進食困難提供全代餐。盡管ONS通常用于在食物不足以滿足機體需求的情況下補充攝入，但在很多情況下ONS為工業(yè)化生產(chǎn)的包含完整營養(yǎng)素的全營養(yǎng)產(chǎn)品，可用作唯一的營養(yǎng)來源。

ONS的目標是改善患者食物和液體的整體攝入狀況從而最終改善臨床結局。因此，ONS的實施關鍵是通過營養(yǎng)評估發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風險以及攝食明顯減少的患者，給予這類患者合理的ONS，使患者獲益最終改善其臨床結局。需要指出的是，ONS的臨床療效受到患者的依從性、疾病的嚴重程度、并發(fā)癥以及醫(yī)療費用等因素的影響，需要專業(yè)營養(yǎng)指導小組的指導以及患者的密切配合。

管飼

對于無法正常吞咽患者，建立有效、可靠、舒適及并發(fā)癥少的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑是HEN成功的關鍵。臨床上，首先應仔細考慮腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的類型及部位，以增加患者的可接受性與減少并發(fā)癥。決定使用何種類型的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，需考慮患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間長短、胃腸功能狀況以及腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類、黏稠度、容量和速度以及患者耐受性。（1）置管方法。目前常用的腸內(nèi)營養(yǎng)置管有以下幾種：經(jīng)鼻置管胃、十二指腸或空腸；手術行胃、空腸造口術；經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃、空腸造口術；腹腔鏡下胃、空腸造口術。每種置管方法均有優(yōu)缺點，醫(yī)師與患者應在置管前進行充分討論、交流，以決定何種方法。（2）治療時間的長短。鼻胃、腸管適用于短期（<6周）使用HEN。在家中可以進行鼻胃、腸管的置入，但有時需要通過X線透視證實導管尖端的位置。手術、內(nèi)鏡、腹腔鏡下及X線透視下的胃或空腸造口，適用于長期或終生的HEN，可選擇按鈕式導管，外觀更佳，護理更容易。（3）喂養(yǎng)管的位置，取決于胃功能狀態(tài)及有無誤吸反流的危險。胃排空障礙患者，存在反流危險、意識障礙、誤吸史時，發(fā)生誤吸的危險性大，十二指腸或空腸內(nèi)灌注更為合適。

并發(fā)癥及其處理

消化道并發(fā)癥   

（1）腹瀉：常由于營養(yǎng)液高滲透壓、輸注速率太快、營養(yǎng)液污染引起。長期應用廣譜抗生素者，應與菌群失調(diào)所致腹瀉鑒別。預防方法：營養(yǎng)液初次使用應按少量或從稀釋液開始，逐漸增量至目標要求；勻速滴注；營養(yǎng)液應每日新配制，輸注用具每日更換；應用抗生素者應根據(jù)情況停用或改用，并適當應用止瀉劑。（2）惡心、嘔吐：管飼后胃潴留、胃內(nèi)殘留液超過150 ml，營養(yǎng)液未加溫或速率過快，可發(fā)生惡心、嘔吐。若有此種情況應停用腸內(nèi)營養(yǎng)或減速或?qū)I養(yǎng)液加溫至適宜溫度，以防吸入性肺炎。（3）傾倒綜合征：高滲營養(yǎng)液進入小腸會引起傾倒綜合征，應及時稀釋營養(yǎng)液及減慢輸注速度。

代謝并發(fā)癥   

HEN應用過程中可發(fā)生高血糖癥或低血糖癥。營養(yǎng)液中糖含量過高或應激狀態(tài)下糖耐受性下降可表現(xiàn)為血糖過高，出現(xiàn)尿糖，這種情況下宜應用胰島素治療；出現(xiàn)低血糖則應增加葡萄糖。發(fā)生腹瀉且未及時治療可能發(fā)生水和電解質(zhì)的紊亂，如低鈉血癥、低鉀血癥，均應及時發(fā)現(xiàn)，補充糾正。

機械性并發(fā)癥    

（1）導管易位：鼻胃、腸管的易位如果未能及時發(fā)現(xiàn)，可能引起營養(yǎng)液輸入鼻咽、食管或腹腔中。因此，患者和家屬應學會判斷導管是否在位的方法，如測量體外導管的長度，在喂養(yǎng)前常規(guī)進行檢查是否有易位可能。如發(fā)現(xiàn)有強烈咳嗽、嘔吐等，應考慮有導管易位可能。如果使用鼻腸管的患者發(fā)生嘔吐，應及時向醫(yī)生報告。（2）導管滲漏、斷裂：腸內(nèi)營養(yǎng)管由于長期使用可能導致滲漏、損壞或斷裂。（3）導管阻塞：導管阻塞的預防勝于治療，其主要原因可能與經(jīng)管給藥或沖洗不充分有關。HEN患者可能自行灌注家庭配制的飲食，但導管管徑較細，一般不允許這樣應用。如果經(jīng)醫(yī)師同意使用自制的飲食，應充分攪拌混勻成細的勻漿后再行管飼。必須使用藥物時，應爭取另選途徑或使用液體形式。碾碎的藥物不能放入腸內(nèi)營養(yǎng)輸注袋中，否則可能發(fā)生堵管。最好的沖管方法是用水經(jīng)常定時沖洗，這樣也可以補充一定量的水分，除非應限制液體攝入。

感染性并發(fā)癥   

手術、內(nèi)鏡和X線透視下胃腸造口的一個最常見并發(fā)癥是造口處的感染。表現(xiàn)為造口處出現(xiàn)紅腫、引流液流出，甚至壞死。一旦造口處愈合，并不需在造口管下蓋以敷料。導管太松易引起滲漏。造口處的肉芽組織可使用硝酸銀棒處理掉，以防出血、結痂?；颊邔Ч芸谔幦绻霈F(xiàn)有引流液滲出、疼痛、腫脹等，需要馬上向醫(yī)生報告。經(jīng)皮內(nèi)鏡下或X線透視下胃腸造口術的嚴重并發(fā)癥之一，是造口后早期因造口部胃壁與前腹壁接觸不緊密而產(chǎn)生滲漏，發(fā)生腹膜炎。因此，在造口后早期應由醫(yī)生、護士嚴密觀察處理。反流誤吸的危險應在建立導管途徑的時候就考慮到。在給患者輸注中及完成后的1 h內(nèi)，應采用斜臥位；站立位或僅墊枕頭會增加腹內(nèi)壓，增加反流機會。

監(jiān)測與隨訪    

HEN營養(yǎng)支持小組應主動定期監(jiān)測與隨訪，使患者及家屬盡可能地實施治療方案，并指導他們觀察體重變化、壓瘡情況、營養(yǎng)液和水分輸注不足等問題。不要等患者出現(xiàn)嚴重不適時才與醫(yī)師聯(lián)系。在居家情況下，通過監(jiān)測每天的攝食及體重變化可有效評估營養(yǎng)狀態(tài)。小兒患者的正常生長發(fā)育，是HEN監(jiān)測的重要指標?；颊摺⒓覍倥c醫(yī)師之間經(jīng)常保持聯(lián)系，是保證治療方案順利進行所必需的。在剛開始時，患者需要每天與醫(yī)師通電話進行隨訪，以后每周、每月進行1次，穩(wěn)定的患者可每季或半年隨訪1次。

總之，HEN是一個有效、相對安全、可以普及的營養(yǎng)支持方法，適用于不能通過口服營養(yǎng)維持生命的患者。正確合理的計劃、患者教育及監(jiān)測是成功的關鍵，需要患者與家屬、醫(yī)護人員、醫(yī)院、廠商及社會的共同參與。

素材來自網(wǎng)絡，如侵刪

特醫(yī)食品，腸內(nèi)營養(yǎng)