腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的危害和營(yíng)養(yǎng)治療的作用是一個(gè)長(zhǎng)期被忽視和曲解的問(wèn)題。30%~80%的腫瘤患者合并營(yíng)養(yǎng)不良，50%~80%會(huì)發(fā)展為惡液質(zhì)，而約20%直接死因是營(yíng)養(yǎng)不良或惡液質(zhì)的惡化發(fā)展。營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致并發(fā)癥增加、治療中斷、生活質(zhì)量降低、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加等不良結(jié)局，并嚴(yán)重影響了腫瘤治療效果和患者的預(yù)后。

鑒于此，10余年來(lái)，在國(guó)家的高度重視下，我國(guó)一大批學(xué)者開始關(guān)注腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，特別是2017年《國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃（2017—2030年）》頒布以后，腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)發(fā)展迅速，取得了令人矚目的進(jìn)步。然而，我國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)事業(yè)同時(shí)也面臨著巨大挑戰(zhàn)。首先，由于營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期被視為輔助治療手段，致使我國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)事業(yè)發(fā)展嚴(yán)重滯后于患者需求。其次，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于營(yíng)養(yǎng)治療的認(rèn)知仍然有待提高，部分人員仍然把營(yíng)養(yǎng)視為傳統(tǒng)抗腫瘤治療無(wú)效后的手段。最后，腫瘤營(yíng)養(yǎng)的管理體系仍然有待進(jìn)一步完善和改進(jìn)，缺乏足夠的政策支持和必要的財(cái)政幫助。因此，營(yíng)養(yǎng)一線治療的觀念雖然已經(jīng)被越來(lái)越多的腫瘤學(xué)者接受，但真正的落實(shí)還存在許多困難。本文針對(duì)我國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療的現(xiàn)況進(jìn)行梳理，結(jié)合筆者長(zhǎng)期落實(shí)腫瘤營(yíng)養(yǎng)一線治療的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討關(guān)于營(yíng)養(yǎng)治療作為腫瘤一線治療落實(shí)的現(xiàn)狀。

系統(tǒng)構(gòu)建我國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療的分級(jí)分類體系

營(yíng)養(yǎng)治療是一個(gè)全方位、多層級(jí)的復(fù)雜體系（圖1），需要進(jìn)行系統(tǒng)的分級(jí)和分類，以便實(shí)施精細(xì)化的管理。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)治療的對(duì)象不同，營(yíng)養(yǎng)治療可分為公共營(yíng)養(yǎng)和臨床營(yíng)養(yǎng)。公共營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)人群中存在的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題及其影響因素，并將營(yíng)養(yǎng)科學(xué)理論應(yīng)用于改善人群中的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。臨床營(yíng)養(yǎng)是將營(yíng)養(yǎng)科學(xué)和臨床相結(jié)合，針對(duì)與營(yíng)養(yǎng)攝入、腸吸收功能障礙和對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙有關(guān)的疾病，通過(guò)改變營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的含量和成分，或采用一定的藥物或者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)開展?fàn)I養(yǎng)治療。根據(jù)不同的疾病種類，臨床營(yíng)養(yǎng)又可以進(jìn)一步分類，如腫瘤營(yíng)養(yǎng)、重癥醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)、創(chuàng)傷營(yíng)養(yǎng)等。其中，腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)是臨床營(yíng)養(yǎng)中非常重要的一門學(xué)科，其發(fā)展歷程悠久。1998年11月美國(guó)出版了世界上第一本Nutritional Oncology（《腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)》）專著，標(biāo)志著腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)的誕生。腫瘤的治療是多學(xué)科的綜合治療，根據(jù)抗腫瘤治療手段的不同，腫瘤營(yíng)養(yǎng)又可以分為手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)治療、化療患者的營(yíng)養(yǎng)治療和放療患者的營(yíng)養(yǎng)治療等。

目前，部分管理人員和醫(yī)務(wù)人員對(duì)于營(yíng)養(yǎng)治療的分級(jí)分類體系缺乏足夠的認(rèn)知，往往將公共營(yíng)養(yǎng)和臨床營(yíng)養(yǎng)的概念相互混淆，或者將不同疾病、接受不同治療手段的患者營(yíng)養(yǎng)治療混為一談等，不利于我國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療的精細(xì)化管理和規(guī)范化水平的提高。因此，在國(guó)家和國(guó)民營(yíng)養(yǎng)的整體層面，對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的分級(jí)分類體系進(jìn)行明確并系統(tǒng)構(gòu)建，有助于提升整體認(rèn)識(shí)，并在該體系框架內(nèi)開展臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐和科學(xué)研究。

精細(xì)化制訂基于不同部位和不同治療方法的腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療路徑和指南

不同部位的腫瘤，其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制、發(fā)生率、嚴(yán)重程度和特點(diǎn)均不相同。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)通過(guò)對(duì)超過(guò)5萬(wàn)例的病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，食管癌在所有惡性腫瘤中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率最高，其次是胰腺癌、胃癌等消化道腫瘤。另外，不同部位的腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因也存在明顯差別。例如，食管癌營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因?yàn)槟[瘤梗阻所致的營(yíng)養(yǎng)攝入不足，而胰腺癌營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因則是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收和代謝功能的改變。因此，不同部位的腫瘤的營(yíng)養(yǎng)不良的特點(diǎn)不一樣，營(yíng)養(yǎng)治療的方法也不相同，需要全面制訂基于不同部位腫瘤的營(yíng)養(yǎng)治療路徑和規(guī)范，以指導(dǎo)個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療。

惡性腫瘤患者在病程的不同階段可能會(huì)接受不同的抗腫瘤治療方法。任何一種治療方法在治療腫瘤的同時(shí)，也可能產(chǎn)生相關(guān)的不良反應(yīng)，影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，引起或加重營(yíng)養(yǎng)不良。以放療為例，放療對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況具有正面和負(fù)面雙向影響。一方面，放療可減少腫瘤負(fù)荷、緩解腫瘤壓迫和梗阻，改善患者營(yíng)養(yǎng)攝入和營(yíng)養(yǎng)狀況；另一方面，放療所致的味覺敏感度降低、放射性口腔黏膜炎和放射性口干、放射性食管炎、放射性腸炎等均會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入、消化、吸收和代謝等全過(guò)程，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生或營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化。腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療的主要目的之一便是預(yù)防和治療抗腫瘤治療相關(guān)并發(fā)癥。因此，有必要基于不同的抗腫瘤治療方法，制訂不同的營(yíng)養(yǎng)治療路徑和指南。

腫瘤患者是一個(gè)龐大而復(fù)雜的人群，其營(yíng)養(yǎng)治療也具有腫瘤異質(zhì)性、治療手段異質(zhì)性等，沒有一個(gè)單一的營(yíng)養(yǎng)治療路徑或指南能夠?qū)⑷績(jī)?nèi)容進(jìn)行囊括，因此需要精細(xì)化制訂基于不同部位和不同治療方法的腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療路徑和指南，以便于開展精細(xì)化、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療。筆者近幾年在這方面已經(jīng)做了一些探索工作。例如，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良高發(fā)的食管癌，我們先后制訂了《食管癌放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專家共識(shí)》、Enteral nutrition in esophageal cancer patients treated with radiotherapy: a Chinese expert consensus 2018、《食管癌營(yíng)養(yǎng)治療指南》，對(duì)食管癌尤其是放療患者規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)治療起到了積極作用。另外，針對(duì)放射治療的并發(fā)癥和對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，筆者將患者營(yíng)養(yǎng)狀況和RTOG放射性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合起來(lái)，制訂了《惡性腫瘤放療患者營(yíng)養(yǎng)治療路徑》（圖2），規(guī)范了放療患者的營(yíng)養(yǎng)治療。

完善臨床營(yíng)養(yǎng)工作制度，健全營(yíng)養(yǎng)法規(guī)體系，明確營(yíng)養(yǎng)治療主體（臨床醫(yī)師、臨床營(yíng)養(yǎng)師、營(yíng)養(yǎng)護(hù)士）的職責(zé)范圍

臨床營(yíng)養(yǎng)是一個(gè)涉及多環(huán)節(jié)、多系統(tǒng)的醫(yī)療過(guò)程，需要臨床醫(yī)師、臨床營(yíng)養(yǎng)師、營(yíng)養(yǎng)護(hù)士等的共同參與。目前，營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)的法規(guī)和制度還不完善，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)治療主體（臨床醫(yī)師、臨床營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)師）的職責(zé)規(guī)定不明確，不利于營(yíng)養(yǎng)治療的規(guī)范化實(shí)施。例如，營(yíng)養(yǎng)診斷的負(fù)責(zé)人是臨床醫(yī)師、臨床營(yíng)養(yǎng)師，還是營(yíng)養(yǎng)護(hù)士？營(yíng)養(yǎng)方案，營(yíng)養(yǎng)處方，營(yíng)養(yǎng)制劑的配置、運(yùn)送、管理由誰(shuí)負(fù)責(zé)？臨床營(yíng)養(yǎng)科和腫瘤專科的關(guān)系，以及臨床營(yíng)養(yǎng)科的管理歸屬都需要明確。

臨床醫(yī)師、臨床營(yíng)養(yǎng)師、營(yíng)養(yǎng)護(hù)士在臨床營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，需要合理分工，各盡其職。以營(yíng)養(yǎng)診斷為例，營(yíng)養(yǎng)診斷包括三級(jí)診斷，即營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)、營(yíng)養(yǎng)綜合測(cè)定。保證營(yíng)養(yǎng)診斷的準(zhǔn)確和高效，建議如下：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（一級(jí)診斷）由營(yíng)養(yǎng)護(hù)士完成，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)（二級(jí)診斷）由營(yíng)養(yǎng)護(hù)士和臨床營(yíng)養(yǎng)師共同完成，營(yíng)養(yǎng)的綜合測(cè)定（三級(jí)診斷）由臨床醫(yī)師和臨床營(yíng)養(yǎng)師共同完成，見表1。營(yíng)養(yǎng)護(hù)士在營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估中發(fā)揮著重要的作用，但目前護(hù)士在學(xué)歷教育中對(duì)于營(yíng)養(yǎng)診斷和治療相關(guān)的學(xué)習(xí)是缺失的。因此，為了更好地發(fā)揮護(hù)士在營(yíng)養(yǎng)診斷和營(yíng)養(yǎng)治療中的作用，需要在其學(xué)歷教育中設(shè)置營(yíng)養(yǎng)學(xué)課程。

營(yíng)養(yǎng)診斷后，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者，下一步應(yīng)該為患者制訂一個(gè)科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)方案。臨床醫(yī)師是腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療的核心。臨床營(yíng)養(yǎng)治療，特別是腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療和公共營(yíng)養(yǎng)具有不同的特點(diǎn)。腫瘤患者來(lái)院治療的首要目的是治療腫瘤，其首先接觸和最信任的是臨床醫(yī)師。另外，腫瘤患者的治療是一個(gè)系統(tǒng)的過(guò)程，包括手術(shù)、放化療、營(yíng)養(yǎng)治療等多種手段的聯(lián)合，需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者的病情和身體狀況進(jìn)行綜合判斷和統(tǒng)籌。因此，對(duì)于臨床營(yíng)養(yǎng)，一個(gè)科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)方案應(yīng)該是由臨床醫(yī)師和臨床營(yíng)養(yǎng)師共同完成，但對(duì)于腫瘤住院患者營(yíng)養(yǎng)處方權(quán)應(yīng)該屬于臨床醫(yī)師，而不是臨床營(yíng)養(yǎng)師。

營(yíng)養(yǎng)方案制訂后的實(shí)施同樣需要多部門的協(xié)作。對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，為了更有效和合理的管理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品），營(yíng)養(yǎng)制劑的儲(chǔ)存和保管建議歸屬藥劑科，營(yíng)養(yǎng)液的配置建議歸屬臨床營(yíng)養(yǎng)科。具體流程為：臨床醫(yī)師下達(dá)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑，臨床營(yíng)養(yǎng)科的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室按醫(yī)囑配置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液/治療膳食并配送到病房。營(yíng)養(yǎng)護(hù)士按醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，并觀察患者耐受情況。對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)，首先由臨床醫(yī)師下腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑，藥房按醫(yī)囑配置/配送腸外營(yíng)養(yǎng)液到病房。必要時(shí)，護(hù)士/醫(yī)師為患者安置中心靜脈或外周靜脈。護(hù)士給予患者腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注，并觀察患者不良反應(yīng)和耐受情況。

營(yíng)養(yǎng)治療的質(zhì)量控制（以下簡(jiǎn)稱質(zhì)控）是關(guān)鍵。在質(zhì)控中，也應(yīng)該明確各個(gè)營(yíng)養(yǎng)治療主體的職責(zé)范圍，以提高質(zhì)控的效率和療效。筆者在臨床實(shí)踐中創(chuàng)新性地制訂了一套腫瘤營(yíng)養(yǎng)的分級(jí)質(zhì)控體系。在營(yíng)養(yǎng)診斷中，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查由營(yíng)養(yǎng)護(hù)士完成，由臨床營(yíng)養(yǎng)師對(duì)其進(jìn)行質(zhì)控和糾錯(cuò)；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估由營(yíng)養(yǎng)護(hù)士和臨床營(yíng)養(yǎng)師完成，由臨床醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行質(zhì)控和糾錯(cuò)；營(yíng)養(yǎng)綜合測(cè)定由臨床營(yíng)養(yǎng)師和臨床醫(yī)師共同完成，兩者對(duì)其各自負(fù)責(zé)的部分進(jìn)行交叉質(zhì)控和糾錯(cuò)。營(yíng)養(yǎng)方案制訂是由臨床營(yíng)養(yǎng)師和臨床醫(yī)師共同完成，營(yíng)養(yǎng)處方由臨床醫(yī)師下達(dá)，由臨床藥師和臨床營(yíng)養(yǎng)師共同對(duì)其進(jìn)行質(zhì)控和糾錯(cuò)。營(yíng)養(yǎng)方案的實(shí)施由臨床護(hù)士和患者/家屬完成，由臨床營(yíng)養(yǎng)師和臨床醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行質(zhì)控和糾錯(cuò)。營(yíng)養(yǎng)方案的執(zhí)行情況、患者不良反應(yīng)的觀察和記錄主要由患者家屬和營(yíng)養(yǎng)護(hù)士完成，由臨床營(yíng)養(yǎng)師和臨床醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行質(zhì)控和糾錯(cuò)。該體系經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐證實(shí)，具有科學(xué)性、實(shí)用性和高效性，并且具有較高的糾錯(cuò)機(jī)制，有助于提高營(yíng)養(yǎng)治療的療效，減少營(yíng)養(yǎng)治療的差錯(cuò)和不良反應(yīng)（圖4）。

臨床營(yíng)養(yǎng)科在醫(yī)院的定位一直是令人困擾的問(wèn)題，致使其在醫(yī)院管理體系中的歸屬也五花八門。不同醫(yī)院有不同的模式，有的醫(yī)院歸屬為醫(yī)技科室，有的歸屬為行政后勤科室，有的甚至直接放到食堂。2011年頒布的《三甲醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《評(píng)審細(xì)則》）中，雖有營(yíng)養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，但沒有營(yíng)養(yǎng)科定位和功能、任務(wù)的明確表述，醫(yī)務(wù)人員尤其是管理層對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)科的定位理解各異，各地醫(yī)院對(duì)《評(píng)審細(xì)則》的落實(shí)情況存在明顯差異。對(duì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)科定位的不統(tǒng)一、認(rèn)識(shí)上的不到位，勢(shì)必影響臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展方向。石洋等對(duì)陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，45家醫(yī)院中27家設(shè)有臨床營(yíng)養(yǎng)科，其中81.5%(22/27）歸屬臨床科室和醫(yī)技科室。穆艷等[17]對(duì)福建省三級(jí)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理現(xiàn)況調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科管理歸屬不一，分屬臨床、醫(yī)技、后勤等，其中歸屬臨床科室的有15家（32.6%），歸屬醫(yī)技科室的有14家（30.4%），歸屬后勤科室的有12家（26.1%），歸屬其他部門管理的有5家（10.9%）。到底應(yīng)該采用哪種管理模式，目前尚無(wú)定論。但不管采取哪種模式，臨床營(yíng)養(yǎng)科應(yīng)該具備以下5項(xiàng)基本職能：①營(yíng)養(yǎng)診斷，尤其是營(yíng)養(yǎng)器械檢查，如代謝車能量測(cè)定、人體成分分析等。營(yíng)養(yǎng)師為患者出具檢查報(bào)告，為臨床醫(yī)師進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療提供參考；②營(yíng)養(yǎng)咨詢，包括門診營(yíng)養(yǎng)咨詢和住院患者營(yíng)養(yǎng)咨詢；③營(yíng)養(yǎng)會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)多學(xué)科查房和疑難病例MDT討論；④腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的配置及治療膳食的制作；⑤營(yíng)養(yǎng)知識(shí)科普宣傳?？傊?，臨床營(yíng)養(yǎng)科應(yīng)該積極為臨床學(xué)科提供臨床營(yíng)養(yǎng)服務(wù)，成為臨床學(xué)科的親密戰(zhàn)友，將營(yíng)養(yǎng)診療貫穿于入院前、治療前、治療中、治療后、出院后，切實(shí)有效地加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)患者康復(fù)。

建立具有國(guó)內(nèi)腫瘤人群特色的營(yíng)養(yǎng)診療標(biāo)準(zhǔn)體系

目前，腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療中所使用的相關(guān)量表和標(biāo)準(zhǔn)大多是基于國(guó)外人群的數(shù)據(jù)和指南。比如，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）和患者主觀整體評(píng)估（patient generated subjective global assessment，PG?SGA）量表，營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥、惡液質(zhì)等的診斷標(biāo)準(zhǔn)等均來(lái)源于或者參考國(guó)外證據(jù)。由于我國(guó)人群的身體體質(zhì)、疾病狀況和國(guó)外人群存在種族差異，因此，國(guó)外指南或者標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于營(yíng)養(yǎng)治療的診斷、適應(yīng)證、營(yíng)養(yǎng)方案、療效評(píng)價(jià)等，可能并不完全適合我國(guó)腫瘤患者情況。因此，建立基于我國(guó)腫瘤患者人群的營(yíng)養(yǎng)治療的標(biāo)準(zhǔn)體系十分必要。實(shí)際上，我國(guó)的學(xué)者們也正在開展相關(guān)的工作。例如，在中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)INSCOC項(xiàng)目中，基于超過(guò)5萬(wàn)例的腫瘤患者人群，對(duì)PG?SGA量表的準(zhǔn)確性和特異性進(jìn)行驗(yàn)證，并基于我國(guó)數(shù)據(jù)對(duì)PG?SGA量表進(jìn)行修訂，制訂符合中國(guó)人群特征的營(yíng)養(yǎng)不良篩查和評(píng)價(jià)量表。

切實(shí)推動(dòng)“HCH”營(yíng)養(yǎng)管理模式在我國(guó)生根落地

腫瘤臨床營(yíng)養(yǎng)包括治療前營(yíng)養(yǎng)、圍治療期營(yíng)養(yǎng)和治療后康復(fù)期營(yíng)養(yǎng)。治療后康復(fù)期營(yíng)養(yǎng)采用醫(yī)院?社區(qū)?家庭（hospital?community?home，HCH）營(yíng)養(yǎng)管理模式（圖3）。HCH營(yíng)養(yǎng)管理模式是一種分級(jí)營(yíng)養(yǎng)管理的新模式，注重團(tuán)隊(duì)合作，醫(yī)院、社區(qū)和家庭的雙向流通、無(wú)縫銜接，強(qiáng)調(diào)患者與家屬的積極參與。通過(guò)HCH營(yíng)養(yǎng)管理模式，腫瘤臨床營(yíng)養(yǎng)由醫(yī)院延伸到社區(qū)和家庭；營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)象由治療期的患者擴(kuò)展為康復(fù)期的患者和患者親屬；營(yíng)養(yǎng)管理目的由單純的治療營(yíng)養(yǎng)不良和腫瘤擴(kuò)展為腫瘤的康復(fù)。

目前，HCH營(yíng)養(yǎng)管理模式的實(shí)施在我國(guó)尚處于探索階段。切實(shí)推動(dòng)HCH營(yíng)養(yǎng)管理模式在我國(guó)生根落地是當(dāng)前階段我國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)的主要任務(wù)之一。要實(shí)現(xiàn)HCH營(yíng)養(yǎng)管理模式，需要開展以下幾個(gè)方面的工作：①組建腫瘤營(yíng)養(yǎng)HCH營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)，包括綜合醫(yī)院或?qū)？颇[瘤醫(yī)院臨床醫(yī)師、社區(qū)或家庭醫(yī)師、受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的病區(qū)及社區(qū)護(hù)士、臨床營(yíng)養(yǎng)師、藥師和心理學(xué)專業(yè)人士等。②腫瘤患者在綜合醫(yī)院或?qū)？颇[瘤醫(yī)院抗腫瘤治療結(jié)束后，回到社區(qū)/家庭進(jìn)行疾病康復(fù)?；颊咴R床醫(yī)師/護(hù)士/營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)醫(yī)師/護(hù)士進(jìn)行腫瘤營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)和指導(dǎo)，社區(qū)醫(yī)師/護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)家庭康復(fù)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)估、診斷、膳食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等營(yíng)養(yǎng)管理并向上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師/護(hù)士進(jìn)行反饋，從而實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院到社區(qū)無(wú)縫隙持續(xù)性的腫瘤營(yíng)養(yǎng)追蹤管理服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員和患者之間保持定期、規(guī)律地面對(duì)面接觸，有利用患者提高營(yíng)養(yǎng)治療的依從性，提高營(yíng)養(yǎng)水平。③HCH營(yíng)養(yǎng)管理模式的實(shí)現(xiàn)，需要利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)和可穿戴設(shè)備，如利用微信公眾號(hào)定期向患者及家屬提高飲食教育資料，同時(shí)利用網(wǎng)絡(luò)功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間順利溝通、及時(shí)反饋，以便盡早發(fā)現(xiàn)與及時(shí)解決問(wèn)題；利用可穿戴設(shè)備遠(yuǎn)程評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃實(shí)施、評(píng)價(jià)等，見圖4。④企業(yè)在腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療特別是家庭營(yíng)養(yǎng)及HCH營(yíng)養(yǎng)管理模式中發(fā)揮重要的社會(huì)責(zé)任和作用，比如開展各種形式的患教活動(dòng)，設(shè)立腫瘤營(yíng)養(yǎng)公益和研究基金，開發(fā)各種營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)和管理設(shè)備，協(xié)助醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展患者營(yíng)養(yǎng)管理等。

推動(dòng)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品和治療膳食的規(guī)范化、細(xì)化和多樣化

特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品和治療膳食是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要工具，需要推動(dòng)其規(guī)范化的應(yīng)用。另外，患者對(duì)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品和治療膳食的接受度和依從性很大程度上依賴于制劑的劑型和口味。不同的腫瘤患者具有不同的飲食習(xí)慣和膳食口味，因此對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和治療膳食的要求細(xì)化和多樣化。另外，化療、放療等治療手段，可能影響患者的味覺和食欲的改變，也會(huì)明顯影響患者的食欲和經(jīng)口進(jìn)食。因此，推動(dòng)多樣化的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，并針對(duì)不同的腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)制劑和膳食口味的細(xì)化，將有助于患者對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的接受度和依從性，提高營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施效果。

加大對(duì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)和臨床研究的資金投入，提升腫瘤營(yíng)養(yǎng)科研能力

在腫瘤營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域，目前還存在較多的未知或爭(zhēng)議性問(wèn)題。如不同患者腫瘤代謝的特點(diǎn)、個(gè)體差異及其分子機(jī)制，能量供應(yīng)最佳的糖脂比例，營(yíng)養(yǎng)治療的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、腫瘤的營(yíng)養(yǎng)防控技術(shù)及策略、免疫營(yíng)養(yǎng)素的作用和用法用量等等，需要我們積極開展基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)行探索。目前國(guó)內(nèi)的學(xué)者在這方面做了一些探索，如在全球開展了第一個(gè)食管癌放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究，首次證實(shí)了食管癌放療患者開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者體重維持和減輕放化療不良反應(yīng)具有積極的作用。我們目前正在開展國(guó)內(nèi)首個(gè)特殊醫(yī)學(xué)用途腫瘤全營(yíng)養(yǎng)配方的注冊(cè)臨床試驗(yàn)。但是，由于我國(guó)開展相關(guān)研究起步晚，時(shí)間短，在腫瘤營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)和臨床科研能力均還遠(yuǎn)落后于國(guó)外。因此，需加大對(duì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)和臨床研究的資金投入，提升我國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)科研能力，進(jìn)而為臨床實(shí)踐和規(guī)范的制訂提供高質(zhì)量的試驗(yàn)依據(jù)。

除此之外，要做好我國(guó)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療，還需大力推動(dòng)腫瘤營(yíng)養(yǎng)數(shù)據(jù)互通共享，全面深化數(shù)據(jù)分析和智能應(yīng)用，推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”、可穿戴設(shè)備、移動(dòng)終端在腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療中的應(yīng)用，提升腫瘤營(yíng)養(yǎng)健康科普信息供給和傳播能力等。

腫瘤是我國(guó)當(dāng)前的第一死亡原因，嚴(yán)重危害人民生命財(cái)產(chǎn)安全。國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》將癌癥防治作為重點(diǎn)專項(xiàng)行動(dòng)開展，明確提出到2022年和2030年，總體腫瘤5年生存率分別不低于43.3%和46.6%的目標(biāo)。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，需要充分地發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)治療在腫瘤三級(jí)預(yù)防中的重要作用，充分地發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)治療作為一線治療的基礎(chǔ)作用。而以上內(nèi)容，是筆者針對(duì)目前腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療的現(xiàn)況進(jìn)行的分析和思考，也是結(jié)合筆者的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和反思，希望能為腫瘤營(yíng)養(yǎng)政策的制訂、腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療的規(guī)范化實(shí)施提供一定思路和參考。

文章來(lái)源：李濤，呂家華. 營(yíng)養(yǎng)，腫瘤一線治療的落實(shí)與思考[J]

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