主筆專家：石漢平 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院腫瘤外科主任

張玉梅 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)與衛(wèi)生學(xué)系教授

來自國內(nèi)外醫(yī)院的數(shù)據(jù)表明，22%的住院病人營養(yǎng)不良；腫瘤病人總的營養(yǎng)不良率為40%，60歲以上的腫瘤病人營養(yǎng)不良率平均為60%，最高可達(dá)80%。病人的營養(yǎng)不良表現(xiàn)為飯量明顯減少、體重減輕、身體成分改變（肌肉組織丟失、皮下脂肪減少）、水腫、渾身無力（握力下降），臥床病人的肌肉量下降速度加快，導(dǎo)致一部分病人營養(yǎng)不良伴隨的炎癥程度增加，身體成分的改變使得治療用藥的效果降低，且易出現(xiàn)藥物的副作用，有學(xué)者評估后認(rèn)為營養(yǎng)不良導(dǎo)致病人治療費(fèi)用增加30%~70%。因而營養(yǎng)治療是臨床治療必不可少的一部分。

營養(yǎng)治療狹義上系指通過腸外或腸內(nèi)途徑為患者提供所需營養(yǎng)物質(zhì)，從而促進(jìn)疾病康復(fù)的方法即醫(yī)學(xué)營養(yǎng)；廣義上營養(yǎng)治療還包括營養(yǎng)護(hù)理，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)以往也被稱為人工營養(yǎng)（見圖1）。具有顯著改善臨床結(jié)局、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的雙重作用。

一般來說，營養(yǎng)治療遵循必要的程序：首先需要篩查罹患不同疾病的病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，再進(jìn)行全面的營養(yǎng)狀況評估，同時(shí)評估病人的精神心理狀況，制定營養(yǎng)方案。營養(yǎng)治療在實(shí)施過程中應(yīng)該遵循“四優(yōu)先原則”及“五階梯療法”?！八膬?yōu)先原則”即“營養(yǎng)護(hù)理教育優(yōu)先、飲食優(yōu)先、口服途徑優(yōu)先、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先”?！拔咫A梯療法”即“第一階梯：飲食+營養(yǎng)教育；第二階梯：飲食+口服營養(yǎng)補(bǔ)充；第三階梯：全腸內(nèi)營養(yǎng)（口服+管飼）；第四階梯：部分腸內(nèi)營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)；第五階梯：全腸外營養(yǎng)”。

五階梯營養(yǎng)療法由下往上晉級(jí)時(shí)應(yīng)該遵循60%原則：當(dāng)本階梯不能滿足60%目標(biāo)需要量2-3天（重癥患者）或3-5天（非重癥患者）時(shí)，應(yīng)該晉級(jí)選擇上一階梯。如“第一階梯（飲食+營養(yǎng)教育）不能滿足60%目標(biāo)需要量時(shí)，應(yīng)該晉級(jí)選擇第二階梯（飲食+口服營養(yǎng)補(bǔ)充）”。五階梯營養(yǎng)療法由上向下降級(jí)時(shí)應(yīng)該遵循50%原則：當(dāng)本階梯可以滿足50%目標(biāo)需要量2-3天（非重癥患者）或3-5天（重癥患者）時(shí)，應(yīng)該減少乃至停止上一階梯，同時(shí)逐步增加本階梯。如腸內(nèi)營養(yǎng)可以滿足50%目標(biāo)需要量時(shí)，應(yīng)該逐漸減少甚至停止腸外營養(yǎng)，同時(shí)逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)；如日常飲食可以滿足50%目標(biāo)需要量時(shí)，應(yīng)該逐漸減少甚至停止腸內(nèi)營養(yǎng)，同時(shí)逐漸增加日常飲食?；颊呙刻炷芰磕繕?biāo)需要量按照拇指法則、即20-30kcal/kg計(jì)算，蛋白質(zhì)需要量按照1.0-1.5g/kg計(jì)算。

日常飲食是人類營養(yǎng)的最佳來源，但是，在疾病條件下，由于疾病本身、治療干擾等多種原因，日常飲食常常難以滿足生理及疾病康復(fù)的營養(yǎng)需求。此時(shí)，特醫(yī)食品或腸內(nèi)營養(yǎng)劑就自然而然成為日常飲食的補(bǔ)充或替代。與日常飲食相比，特醫(yī)食品能量密度更高，營養(yǎng)配比更加合理，營養(yǎng)素更加均衡全面。以特醫(yī)食品口服補(bǔ)充日常飲食的不足，在醫(yī)學(xué)上稱為口服營養(yǎng)補(bǔ)充。大量研究證明，口服營養(yǎng)補(bǔ)充是最便捷、最便宜的營養(yǎng)治療方法，具有促進(jìn)疾病康復(fù)、縮短住院時(shí)間、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的顯著作用。國內(nèi)外臨床營養(yǎng)指南一致推薦：慢性消耗性疾病患者、高齡老年人、腫瘤患者口服營養(yǎng)素補(bǔ)充劑（oral nutritional supplements，ONS）?？诜I養(yǎng)補(bǔ)充按照“3+3”模式實(shí)施，即在三頓正餐后食用特醫(yī)食品。

2016年，有人總結(jié)全球營養(yǎng)不良的3736名住院病人經(jīng)營養(yǎng)治療后，能量及蛋白質(zhì)攝入及體重增加，改善患者的營養(yǎng)狀況，有利于藥物及手術(shù)治療。但營養(yǎng)治療前的營養(yǎng)評估非常重要，是做出正確營養(yǎng)診斷的基礎(chǔ)，而錯(cuò)誤的評估可能對疾病發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響。一般認(rèn)為臨床醫(yī)生、注冊營養(yǎng)師均必須參與，根據(jù)病情需要，護(hù)士、心理醫(yī)生、物理治療師也需適當(dāng)參與，需要專業(yè)人士對病人的病史、身高體重、生理生化指標(biāo)、癥狀、心理、飲食情況及營養(yǎng)素的需要及消耗進(jìn)行專業(yè)評估，因而特殊醫(yī)學(xué)用途食品必須在醫(yī)生及注冊營養(yǎng)師的指導(dǎo)下使用。

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