作者：北京協(xié)和醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科 陳偉

外科大手術(shù)患者，尤其是胃腸道手術(shù)導(dǎo)致胃腸道功能受損或醫(yī)療相關(guān)限制進(jìn)食等使?fàn)I養(yǎng)素?cái)z入減少，同時(shí)手術(shù)應(yīng)激、炎癥反應(yīng)致機(jī)體能量消耗增加，較非手術(shù)患者更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。機(jī)體在受到創(chuàng)傷打擊后會(huì)釋放應(yīng)激激素和炎性介質(zhì)，導(dǎo)致不同程度的全身炎癥反應(yīng)綜合征而影響物質(zhì)和能量代謝，主要表現(xiàn)為糖原、脂肪和蛋白質(zhì)的分解代謝增強(qiáng)，短時(shí)間內(nèi)的瘦體組織丟失尤其明顯。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加手術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)管理則可改善患者整體代謝，預(yù)防或減輕營(yíng)養(yǎng)不良，維護(hù)機(jī)體的自我修復(fù)和免疫功能，降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，減少營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)費(fèi)用。當(dāng)前醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)管理作為基礎(chǔ)措施已被納入加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）流程中。

ERAS的核心是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的，優(yōu)化的外科、麻醉、營(yíng)養(yǎng)等領(lǐng)域圍術(shù)期處理措施，以期降低手術(shù)對(duì)生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，最終實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)。然而，由于營(yíng)養(yǎng)治療涉及干預(yù)時(shí)機(jī)、干預(yù)途徑、藥品與食品交叉應(yīng)用等多方面問題，目前臨床實(shí)踐中仍存在實(shí)施不到位不規(guī)范的現(xiàn)象。尤其是國(guó)內(nèi)尚未形成獨(dú)立的臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科，限制了營(yíng)養(yǎng)治療在ERAS流程中的實(shí)施，也成為ERAS全面改善臨床結(jié)局的掣肘因素。因此，明確營(yíng)養(yǎng)治療在ERAS中的作用和具體措施，創(chuàng)新性整合圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理策略，建立完善的ERAS全程營(yíng)養(yǎng)管理流程，對(duì)改善患者臨床結(jié)局、減輕衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。為此，我們按照手術(shù)工作流程總結(jié)ERAS中營(yíng)養(yǎng)管理的規(guī)范實(shí)施。

ERAS術(shù)前營(yíng)養(yǎng)管理流程

個(gè)體化宣教和營(yíng)養(yǎng)管理

重視手術(shù)前的個(gè)體化宣傳教育，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過口頭交流、宣教視頻或書面文字等多種形式重點(diǎn)介紹麻醉、手術(shù)、術(shù)后包括飲食過渡等一系列處理措施的圍術(shù)期診療過程，緩解其焦慮、恐懼及緊張情緒。

營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估

應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并由營(yíng)養(yǎng)專科人員對(duì)篩查存在風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。這一步應(yīng)在患者入院前、門診就診時(shí)即開始。目前，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)與我國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)均推薦NRS-2002評(píng)分作為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)定包括完整的病史采集和詳細(xì)的體檢，包括膳食評(píng)估、體重變化、人體測(cè)量和體成分分析、生化指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表等。關(guān)于營(yíng)養(yǎng)不良的診斷，2015年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在總結(jié)已發(fā)表研究的基礎(chǔ)上征求多個(gè)國(guó)家學(xué)會(huì)專家意見后提出新標(biāo)準(zhǔn)：（1）BMI＜18.5 kg/m2；或（2）非自愿體重減輕＞10%（無時(shí)間限制）或＞5%（近3個(gè)月內(nèi)）；合并以下任一條：BMI＜20 kg/m2（＜70歲）或＜22 kg/m2（＞70歲）；或去脂BMI降低（女性＜15 kg/m2，男性＜17 kg/m2）。此外，血清白蛋白水平是預(yù)測(cè)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的良好指標(biāo)。美國(guó)加速康復(fù)學(xué)會(huì)與圍術(shù)期質(zhì)量控制學(xué)會(huì)在《ERAS路徑中營(yíng)養(yǎng)篩查與治療的專家共識(shí)》中提出的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)分工具將血清白蛋白水平列為重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，提出符合（1）BMI＜18.5 kg/m2（≤65歲）或＜20.0 kg/m2（＞65歲），（2）6個(gè)月內(nèi)非自愿的體重減輕＞10%，（3）近一周進(jìn)食量減少50%以上；任一條件和/或血清白蛋白＜30 g/L，應(yīng)術(shù)前于營(yíng)養(yǎng)?？崎T診就診。

營(yíng)養(yǎng)管理與預(yù)康復(fù)

歐洲指南推薦術(shù)前有營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)治療；中重度的營(yíng)養(yǎng)不良患者，病情允許時(shí)至少給予7～10 d的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)應(yīng)推遲手術(shù)時(shí)間。對(duì)于重度營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)創(chuàng)傷大的患者，需要更長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持治療，并進(jìn)行預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，具體措施包括：戒煙、限酒；糾正營(yíng)養(yǎng)不良；調(diào)整血糖；個(gè)體化體育鍛煉；心理適應(yīng)等。

制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃

首先考慮飲食咨詢，通過指導(dǎo)進(jìn)食、優(yōu)化食物選擇等手段增加能量和蛋白質(zhì)的攝入。單純飲食咨詢無法改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)，需要根據(jù)患者的胃腸功能，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，包括經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。預(yù)計(jì)圍術(shù)期不能正常進(jìn)食超過5 d，或口服進(jìn)食少于推薦能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量的60%時(shí)，術(shù)前應(yīng)積極給予經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。管飼時(shí)首先考慮經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管喂養(yǎng)，若預(yù)計(jì)喂養(yǎng)時(shí)間超過4 w時(shí)，可考慮經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃穿刺置管術(shù)；腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求時(shí)（＜60%的目標(biāo)能量），應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)；在患者存在營(yíng)養(yǎng)支持指征、但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法實(shí)施（如腸梗阻）時(shí)，應(yīng)盡快給予腸外營(yíng)養(yǎng)。關(guān)于能量目標(biāo)需要量的確定，指南推薦在條件允許時(shí)盡量使用間接測(cè)熱法評(píng)估患者能量代謝需求，無法實(shí)際測(cè)定時(shí)，可使用預(yù)測(cè)公式或簡(jiǎn)化的基于理想體重的估算：能量目標(biāo)需要量為25～30 kcal·d-1·kg-1，圍術(shù)期蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量為1.5～2.0 g·d-1·kg-1。

不提倡常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備并不能降低術(shù)后感染或吻合口瘺的發(fā)生率，反而會(huì)增加對(duì)患者的應(yīng)激刺激。

縮短術(shù)前禁食時(shí)間，補(bǔ)充碳水化合物

關(guān)于術(shù)前禁食時(shí)間，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)最早在指南中建議術(shù)前2 h飲用清流質(zhì)、禁食時(shí)間延后至術(shù)前6 h。實(shí)踐證明，對(duì)于沒有胃排空延遲、胃腸蠕動(dòng)異常的患者，飲水后1 h即排空95%，尚未發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)支持術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食水能降低吸入性肺炎的發(fā)生。相反，長(zhǎng)時(shí)間禁食水會(huì)損傷線粒體功能和胰島素敏感性，形成胰島素抵抗，導(dǎo)致機(jī)體糖代謝紊亂、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡。

ERAS術(shù)后營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化管理

ERAS術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理主要強(qiáng)調(diào)了術(shù)后進(jìn)食時(shí)間和進(jìn)食途徑，此外還包括進(jìn)食內(nèi)容的選擇、營(yíng)養(yǎng)素-普通膳食的過渡、出院后指導(dǎo)和長(zhǎng)期家庭營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后早期進(jìn)食的重要意義在于促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，維護(hù)腸黏膜屏障及免疫功能、防止腸道細(xì)菌易位，同時(shí)減輕機(jī)體高分解代謝和胰島素抵抗，減少炎性介質(zhì)釋放、促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。

目前，ERAS共識(shí)推薦術(shù)后24～48 h，患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)平穩(wěn)后，即根據(jù)其胃腸道功能和耐受能力決定術(shù)后早期進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開始時(shí)間和劑量。關(guān)于術(shù)后早期進(jìn)食內(nèi)容，建議啟動(dòng)時(shí)以清流質(zhì)為主，根據(jù)患者耐受程度逐漸加量并過渡。對(duì)于術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食不能滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求患者，推薦實(shí)施經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充支持，以增加能量及蛋白質(zhì)的攝入量。

ERAS理念的重點(diǎn)是加快術(shù)后康復(fù)，但這并不意味著整個(gè)流程隨著患者出院即告結(jié)束。大部分手術(shù)患者，尤其是惡性腫瘤患者，術(shù)后需要長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。有研究結(jié)果顯示，手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)會(huì)影響腫瘤患者的長(zhǎng)期生存。

關(guān)于ERAS優(yōu)化的全程營(yíng)養(yǎng)管理策略的研究，Rinninella等在2018年發(fā)表了關(guān)于比較標(biāo)準(zhǔn)ERAS方案和ERAS優(yōu)化的營(yíng)養(yǎng)管理方案對(duì)結(jié)直腸手術(shù)患者臨床結(jié)局和經(jīng)濟(jì)學(xué)效益影響的研究結(jié)果，證實(shí)后者比前者的術(shù)后并發(fā)癥更低，術(shù)后住院時(shí)間更短，同時(shí)住院總花費(fèi)和藥物相關(guān)花費(fèi)更少。

總結(jié)

隨著ERAS理念的廣泛推廣，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)管理在圍術(shù)期發(fā)揮的作用正日益受到重視。其中，從營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定到進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)相關(guān)診斷并開展個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、出院后營(yíng)養(yǎng)隨診等營(yíng)養(yǎng)診療流程的實(shí)施對(duì)于改善手術(shù)后的臨床結(jié)局發(fā)揮著重要的作用。我們相信在ERAS工作理念的指導(dǎo)下，隨著多項(xiàng)臨床研究的深入，ERAS優(yōu)化的營(yíng)養(yǎng)管理策略將會(huì)更細(xì)化、更完備。今后應(yīng)努力建立標(biāo)準(zhǔn)化的、ERAS優(yōu)化的全程營(yíng)養(yǎng)管理流程。

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