《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南2018版》的核心項(xiàng)目及措施（術(shù)前部分）明確提出術(shù)前禁食禁飲的建議。推薦術(shù)前10h飲用12.5%碳水化合物飲品800ml，術(shù)前2h飲用≤400ml。

降低術(shù)后胰島素抵抗術(shù)前口服12.5%碳水化合物患者獲益

以往為確?；颊咝g(shù)前處于胃排空狀態(tài)，避免麻醉過程中酸性胃內(nèi)容物的誤吸，術(shù)前嚴(yán)格禁飲禁食在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)被推薦作為擇期手術(shù)前的胃腸道常規(guī)準(zhǔn)備。

然而，基于大量臨床事實(shí)和研究發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)后體內(nèi)兒茶酚胺、胰高血糖素和生長(zhǎng)激素分泌明顯增加，促進(jìn)應(yīng)激激素和細(xì)胞因子釋放，誘發(fā)胰島素抵抗。

而術(shù)前禁食禁飲很大程度會(huì)促進(jìn)這一過程，增加術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生幾率。術(shù)后胰島素抵抗可破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加術(shù)后菌血癥、感染及多發(fā)性神經(jīng)病變等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并造成額外的痛苦。

隨著快速康復(fù)外科（ERAS）的推廣與實(shí)施，不少學(xué)者與臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)術(shù)前口服高碳水化合物，可以有效降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生幾率，具有改善患者預(yù)后，增加患者生存質(zhì)量等作用。

早在2001年，Soop等在一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)研究中，共入組15例年齡為18～80歲的擇期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，隨機(jī)分為安慰劑組（補(bǔ)給甜味水）和高碳水化合物組（補(bǔ)給12.5%碳水化合物飲品）。

分別于手術(shù)前夜19：00～24：00口服800mL12.5%碳水化合物，術(shù)前2.5h到硬膜外導(dǎo)管置入前2h間，于10分鐘內(nèi)口服400mL12.5%碳水化合物。研究發(fā)現(xiàn)高碳水化合物組葡萄糖滴注速率和葡萄糖利用率的相對(duì)下降都顯著低于安慰劑組（圖1）。

圖1 患者術(shù)前/術(shù)后葡萄糖滴注速率（GIR）、整體葡萄糖利用率（WGD）和葡萄糖氧化速率（GOX）的相對(duì)變化

此外，由Ljungqvist 進(jìn)行的一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究中，將52位接受擇期開放結(jié)直腸癌切除術(shù)患者隨機(jī)分為12.5%碳水化合物組（n=18，口服補(bǔ)給400 mL12.5%碳水化合物），安慰劑組（n=17，補(bǔ)給非碳酸甜味劑）和夜間禁食禁飲組（n=17）三組。

其中12.5%碳水化合物組和安慰劑組在術(shù)前3h補(bǔ)給，并在1h內(nèi)完成。通過測(cè)定各組術(shù)前術(shù)后穩(wěn)定模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），評(píng)估術(shù)前口服12.5%碳水化合物對(duì)患者的影響。研究結(jié)果表明，相比禁食禁飲組和安慰劑組，術(shù)前飲用12.5%碳水化合物飲料可以通過刺激磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B（PI3K/PKB）通路顯著降低術(shù)后胰島素抵抗（圖2）。

圖2 12.5%碳水化合物組、安慰劑組和禁食禁飲組患者HOMA-IR評(píng)分比較。

?：P < 0.001 12.5%碳水化合物組VS.安慰劑組和禁食禁飲組

同樣的，一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共入組50名患者，并將其隨機(jī)分為口服12.5%碳水化合物組（n=25，補(bǔ)給12.5%碳水化合物溶液）和對(duì)照組（n=25，禁飲禁食）。碳水化合物組在術(shù)前8小時(shí)口服800 mL12.5%碳水化合物，術(shù)前2h口服400 mL12.5%碳水化合物；對(duì)照組則在術(shù)前8小時(shí)完全禁飲禁食。通過測(cè)定患者手術(shù)前后不同時(shí)期HOMA-IR評(píng)分，發(fā)現(xiàn)術(shù)前口服12.5%碳水化合物可以顯著降低患者術(shù)后胰島素抵抗。

圖3 術(shù)前口服12.5%碳水化合物組和對(duì)照組患者手術(shù)前后不同時(shí)期HOMA-IR評(píng)分結(jié)果

可見，相對(duì)于傳統(tǒng)禁食禁飲和術(shù)前飲用甜味水，擇期手術(shù)患者在術(shù)前飲用一定量的12.5%碳水化合物，可以顯著降低胰島素抵抗，加速康復(fù)，改善預(yù)后。

降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率術(shù)前口服12.5%碳水化合物患者獲益

術(shù)后惡心嘔吐是麻醉最主要的并發(fā)癥。盡管醫(yī)護(hù)人員為患者制定了一系列預(yù)防和治療術(shù)后惡心嘔吐的措施，但仍有20%至40%的患者出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐等癥狀。

有調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)后惡心嘔吐甚至比疼痛更讓人無法忍受，與此同時(shí)，惡心嘔吐還會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)失衡、脫水、感染和誤吸，并延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。近年來，有不少研究報(bào)告指出，在麻醉誘導(dǎo)前2h攝入高碳水化合物可以降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

2013年10月，Neslihan Yilmaz等發(fā)表了一篇題為《Preoperative carbohydrate nutrition reduces postoperative nausea andvomiting compared to preoperative fasting》”的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、前瞻性研究，結(jié)果表明：術(shù)前2h口服12.5%碳水化合物對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的惡心嘔吐有一定的療效。

研究目的

比較手術(shù)前2 h飲用400 mL 12.5%碳水化合物與手術(shù)前夜開始禁食禁飲對(duì)胃pH值、胃殘余體積、術(shù)后惡心嘔吐和止吐劑消耗的影響。

研究方法

入選標(biāo)準(zhǔn)：40例ASA I-II，年齡18歲至60歲，擇期進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，且符合ASA指導(dǎo)原則可以在術(shù)前飲用清亮液體的成人患者。

研究分組：根據(jù)計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)列表，將患者隨機(jī)分為禁食禁飲組（F組，n=20）和口服12.5%碳水化合物組（C組，n=20）。F組患者術(shù)前禁食禁飲8h，C組術(shù)前2 h口服400 mL12.5%碳水化合物。

主要指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓，心率，術(shù)前焦慮評(píng)分，胃液pH，胃殘余體積，術(shù)后患者惡心嘔吐描述評(píng)分（Verbal Descriptive Scale， VDS）。

研究結(jié)果

一、相比于禁食禁飲組，術(shù)前口服12.5%碳水化合物可降低術(shù)前焦慮。兩組胃容量與pH值無顯著差異。

表1 兩組血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生幾率，術(shù)前焦慮評(píng)分，胃殘余量和pH值超過/低于基值20%患者數(shù)。注：ndev：超過基線值20%的患者數(shù)/比例；a:血氧飽和度<92%患者數(shù)；b：ndev患者占總患者比例；*: P<0.05

二、口服12.5%碳水化合物組患者術(shù)后24 h VDS和術(shù)后24 h內(nèi)止吐劑消耗顯著低于禁飲禁食組。

表2 兩組術(shù)后24 h惡心嘔吐評(píng)分和24 h內(nèi)總止嘔藥消耗量。注：* :P < 0.05；ndev：超過基線值20%的患者比例；止嘔藥為甲氧氯普胺（Metoclopropamide），劑量10 mg

圖1 禁食禁飲組及口服12.5%碳水化合物組患者惡心嘔吐評(píng)分和止嘔藥使用量比較

研究討論

臨床實(shí)踐和研究證明術(shù)前2h口服清亮液體并不會(huì)增加反流誤吸的發(fā)生率，因此許多國(guó)家在臨床實(shí)踐中已經(jīng)改變術(shù)前禁食禁飲標(biāo)準(zhǔn)，并建議在術(shù)前2h口服清亮液體。

碳水化合物可以有效緩解患者饑餓感、口渴感及焦慮，是術(shù)前口服補(bǔ)液的較好選擇，并且ASA等推薦的使用方法為術(shù)前8h口服800 mL，術(shù)前2h口服400 mL。

口服12.5%碳水化合物可以促進(jìn)胃排空，并且不會(huì)改變胃殘余量及pH，但是可以增加血液中葡萄糖濃度和血胰島素水平等。

術(shù)前口服一定量的碳水化合物可以有效降低患者惡心嘔吐等癥狀，減少止嘔藥的使用量。

提高術(shù)前舒適度術(shù)前口服12.5%碳水化合物患者獲益

自1946年Mendelson綜合征被報(bào)道以來，術(shù)前禁食禁飲已成常規(guī)，但長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲往往會(huì)導(dǎo)致患者強(qiáng)烈的饑渴感，加深其對(duì)手術(shù)的恐懼感，甚至可能導(dǎo)致脫水、低血壓、低血糖等癥狀。

近年來，隨著患者對(duì)手術(shù)舒適度要求的提高以及快速康復(fù)理念的興起，如何在保障手術(shù)安全的同時(shí)盡量減少手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)成為臨床研究方向之一。

可喜的是大量臨床實(shí)踐證明，術(shù)前2h攝入12.5%碳水化合物可提高患者術(shù)前舒適度，如改善饑餓、口渴和焦慮等癥狀，且不會(huì)增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

由Cakar 等發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照臨床研究中，將90名擇期甲狀腺切除的患者隨機(jī)分成三組：經(jīng)口補(bǔ)充12.5%碳水化合物組（n=30），靜脈注射5%葡萄糖溶液組（n=30），及術(shù)前禁食禁飲組（n=30）。

通過視覺模擬評(píng)分（Visual Analog Scale, VAS）評(píng)估患者術(shù)前舒適度和術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，注射葡萄糖組和禁食禁飲組患者術(shù)前饑餓、口渴、口干、虛弱、惡寒及頭痛VAS評(píng)分均顯著高于經(jīng)口補(bǔ)充12.5%碳水化合物組患者（圖1）。

圖1 經(jīng)口補(bǔ)充12.5%碳水化合物組、靜脈注射5%葡萄糖溶液組及禁食禁飲組患者舒適度評(píng)估結(jié)果。*：經(jīng)口補(bǔ)充12.5%碳水化合物組 VS.靜脈注射5%葡萄糖溶液組或禁食禁飲組差異顯著，P < 0.05。

另一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、雙盲臨床試驗(yàn)中，Hausel等將252名ASAⅠ-Ⅱ擇期進(jìn)行腹部手術(shù)患者隨機(jī)分為三組，經(jīng)口補(bǔ)充12.5%碳水化合物組（n=80），安慰劑組（給予清水，n=86）和禁食禁飲組（n=86）。

其中術(shù)前經(jīng)口補(bǔ)充12.5%碳水化合物組和安慰劑組患者于手術(shù)前夜飲用800mL相應(yīng)的飲品，并在術(shù)前2小時(shí)飲用400mL。通過VAS評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前舒適度。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前經(jīng)口補(bǔ)充12.5%碳水化合物的患者在等待手術(shù)期間的饑餓感和焦慮感等顯著低于安慰劑組和禁食禁飲組患者（圖2）。 

圖2 經(jīng)口補(bǔ)充12.5%碳水化合物組、安慰劑組及禁食禁飲組患者舒適度評(píng)估結(jié)果。

注：i:禁食禁飲組增加趨勢(shì)；d：經(jīng)口補(bǔ)充12.5%碳水化合物組下降趨勢(shì)；

*：P < 0.05經(jīng)口補(bǔ)充12.5%碳水化合物組VS 靜脈注射5%葡萄糖或禁食禁飲；

???：P< 0.001 經(jīng)口補(bǔ)充12.5%碳水化合物組或安慰劑組VS 禁食禁飲組。

術(shù)前經(jīng)口補(bǔ)充12.5%碳水化合物與靜脈注射葡萄糖、口服安慰劑及術(shù)前禁食禁飲相比，可以有效改善患者術(shù)前口渴、口干、饑餓及焦慮等癥狀。

相反，在長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲后進(jìn)行有創(chuàng)手術(shù)，將會(huì)使患者的血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂，甚至使患者出現(xiàn)虛脫而休克。

因此，將術(shù)前禁食禁飲時(shí)間適當(dāng)縮短，并補(bǔ)充適量12.5%碳水化合物，利于增加患者的術(shù)前舒適度，促進(jìn)患者術(shù)后病情恢復(fù)。

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