本期導(dǎo)讀

受脂肪代謝紊亂、急/慢性合并癥以及衰老相關(guān)代謝改變等影響，骨骼肌質(zhì)量和功能丟失在肥胖個體中很常見。過度肥胖伴肌肉質(zhì)量或功能低下被稱為肌少癥性肥胖（Sarcopenic obesity, SO）。此類情況預(yù)示著不良臨床結(jié)局，迫切需要提出有效的SO防治策略。然而當(dāng)前缺乏統(tǒng)一的SO定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重阻礙了相關(guān)研究的進(jìn)展。2022年4月，歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會（ESPEN）和歐洲肥胖研究協(xié)會（EASO）就SO的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)共同制定一項專家共識：肌少癥性肥胖被定義為肥胖和肌少癥共存的一種疾病。對疑似SO的個體主要通過體重指數(shù)或腰圍以及肌少癥的臨床癥狀和危險因素進(jìn)行篩查，滿足上述兩項條件則符合SO診斷，并評估其骨骼肌功能和身體成分，根據(jù)有無因身體成分或骨骼肌功能下降引起的并發(fā)癥將SO分為兩期。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院臨床營養(yǎng)團(tuán)隊對本共識進(jìn)行仔細(xì)研讀，并整理翻譯成文，為國內(nèi)SO診療和研究提供參考。

一、簡介

肌少癥性肥胖（Sarcopenic obesity, SO）主要表現(xiàn)為肥胖和肌少癥并存。骨骼肌質(zhì)量和功能通常隨著年齡的增長而逐步下降，并伴隨著相對或絕對的體脂增加。事實上，任何年齡段人群發(fā)生肥胖都有可能出現(xiàn)肌少癥，這歸因于脂肪組織關(guān)聯(lián)性代謝紊亂產(chǎn)生的負(fù)面影響，如氧化應(yīng)激、炎癥、胰島素抵抗等，因此肥胖可獨立地引起骨骼肌質(zhì)量和功能下降。此外，肥胖人群的慢性非傳染性疾病患病率較高，也會對骨骼肌代謝產(chǎn)生負(fù)面影響。久坐不動的生活方式也是肌少癥性肥胖的因和果，出現(xiàn)并發(fā)癥后則會加劇這種惡性循環(huán)。此外，針對多余脂肪的治療性減肥也會不可避免地導(dǎo)致不同程度的骨骼肌丟失，這在減重手術(shù)后，尤其是在缺乏營養(yǎng)監(jiān)督管理和隨訪時尤為突出。

另一方面，肌少癥因總能量消耗減少直接促進(jìn)脂肪堆積，因此肥胖和肌少癥可能會協(xié)同增強彼此的程度。然而，目前仍缺乏SO診斷標(biāo)準(zhǔn)，這將影響對患者的識別和評估以及對SO相關(guān)決策和公共衛(wèi)生政策的制定，同時阻礙了SO防治策略的發(fā)展。因此，就SO的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識是目前的一項緊迫工作。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會（ESPEN）和歐洲肥胖研究協(xié)會（EASO）推動并制定了一項由國際專家小組參與的SO倡議。基于已有的關(guān)于SO定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，專家組在以下幾方面達(dá)成共識：1）SO的定義；2）診斷流程，在潛在的金標(biāo)準(zhǔn)和具有廣泛臨床適用性的基礎(chǔ)上提出篩選方法、診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)；3）使用方法和參數(shù)。

二、定義

SO被定義為肥胖和肌少癥共存的一種疾病。

三、診斷流程

對疑似SO個體進(jìn)行的評估分為兩個不同層次：篩查和診斷。后者進(jìn)一步分成兩期（圖1）。

2.1. 篩查

篩查SO主要基于同時存在的體重指數(shù)（BMI）或腰圍（WC）升高（有種族特異性參考值）和肌少癥相關(guān)指標(biāo)，如臨床癥狀或危險因素（表1），或經(jīng)過驗證的問卷，如SARC-F量表（圖2）。專家組建議采用WHO推薦的BMI參考值（圖3），而其他特定情況下應(yīng)采用特定分界值。未來的研究需致力于確定SO研究和臨床實踐中的最佳參考值。

表1. 篩查肌少癥性肥胖的臨床癥狀或危險因素

年齡 > 70歲

慢性疾病診斷（如炎性疾病和器官衰竭或慢性疾?。?，包括但不限于：

慢性心衰慢性腎?。ㄓ绕涫切枰I臟替代療法）慢性腸衰竭或功能障礙慢性肝?。ㄓ绕涫欠蔷凭灾拘愿窝缀透斡不┞院粑到y(tǒng)疾病慢性神經(jīng)和神經(jīng)退行性疾病慢性認(rèn)知障礙抑郁癥器官移植內(nèi)分泌疾病（如代謝綜合癥、糖尿病、皮質(zhì)醇增多癥、性腺功能減退和皮質(zhì)激素治療）骨關(guān)節(jié)炎癌癥（特別是但不限于乳腺癌或前列腺癌的化療）

近期出現(xiàn)急性疾病/營養(yǎng)事件：

近期住院（特別是但不限于COVID-19、ICU住院、手術(shù)）近期大手術(shù)或創(chuàng)傷，無論有無并發(fā)癥發(fā)生近期持續(xù)制動或行動不便（如創(chuàng)傷、骨折、骨科疾病）近期食物攝入減少（如飲食量減少50%，持續(xù)時間超過2周）近期體重減輕（包括節(jié)食引起的自主體重減輕和體重循環(huán)綜合征）近期體重迅速增加

長期限制性飲食和減肥手術(shù)史：

反復(fù)跌倒虛弱、疲憊易疲憊感知到的漸進(jìn)性運動限制

2.2. 診斷

SO的診斷分兩步進(jìn)行，依次評估：

1）骨骼肌功能參數(shù)：專家組支持通過握力或膝伸肌力量（可根據(jù)人群體重進(jìn)行調(diào)整）或椅子坐立測試（5次坐立測試；30s椅子坐立測試）評估骨骼肌力量。關(guān)于肌肉功能參數(shù)，需要根據(jù)年齡、性別、種族設(shè)定參考值。如果檢測到骨骼肌功能降低，需繼續(xù)評估身體成分。

2）身體成分：專家組支持通過雙能X射線吸收法人體成分分析儀（DXA）或使用作為替代的第二選擇生物電阻抗分析法（BIA）評估身體成分。如情況允許，應(yīng)盡可能使用CT評估骨骼肌含量。

2.3. 分期

當(dāng)診斷成立時，應(yīng)根據(jù)SO的嚴(yán)重程度對其進(jìn)行分期。SO分期定義如下：

I期：沒有因身體成分和骨骼肌功能參數(shù)改變引起的并發(fā)癥；

II期：存在至少一種并發(fā)癥歸因于身體成分和骨骼肌功能參數(shù)改變（如代謝疾病、高脂肪含量和/或低骨骼肌質(zhì)量導(dǎo)致的功能障礙、心血管和呼吸系統(tǒng)疾?。?。

圖1. 肌少癥性肥胖的診斷流程。BMI：體重指數(shù)；WC：腰圍；SO：肌少癥性肥胖；DXA：雙能X射線吸收法人體成分分析儀；ALM/W：根據(jù)體重校正的四肢肌肉質(zhì)量；BIA：生物電阻抗分析法；SMM/W：根據(jù)體重校正的總肌肉質(zhì)量；FM：脂肪含量。

圖2. SARC-F量表（總分大于4分者被診斷為肌少癥）

圖3. WHO關(guān)于亞洲人群的BMI分界值

四、不足與展望

當(dāng)前的聲明和建議是基于國際研究小組的專家共識，其優(yōu)勢在于該小組由國際性、多學(xué)科成員組成，涵蓋臨床營養(yǎng)、肥胖、肌少癥、老年病學(xué)等領(lǐng)域，代表了廣泛觀點的總結(jié)，具有較高接受度。然而，該小組成員由ESPEN和EASO代表選擇和任命，這被認(rèn)為是一個潛在的不足。此外，以往臨床研究對SO的定義缺乏一致性。因此，目前的陳述并不完全基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。盡管如此，上述建議被認(rèn)為是現(xiàn)階段最適合用于臨床實踐的方案。專家組計劃在三到五年內(nèi)更新提案，新的數(shù)據(jù)將會確認(rèn)當(dāng)前肌少癥性肥胖定義和診斷方案的可行性或提供更合適的方案。特別需要指出的是，專家組鼓勵更多的研究解決目前仍不確定的因素，包括但不限于：

1.參考值：如前所述，目前大多數(shù)參數(shù)未經(jīng)廣泛驗證。迫切需要確定是否應(yīng)使用參數(shù)來調(diào)整年輕人群或同時代人群的檢測值。最后，應(yīng)驗證參考值對特定不良結(jié)果（如并發(fā)癥、功能障礙、死亡或其他臨床結(jié)局）的預(yù)測價值。

2.相對肌肉和脂肪量：專家組支持使用相對肌肉質(zhì)量，特別是根據(jù)體重校正的四肢肌肉質(zhì)量。此外，專家組也提出了相對脂肪含量概念的重要性，并強調(diào)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的對照研究，以建立最佳評估策略。

3.繼發(fā)性肌少癥性肥胖中的肌肉功能參數(shù)：將肌肉功能參數(shù)的改變作為診斷過程的必要組成部分可能會遺漏一部分人群，特別是對于與同年齡相比肌肉質(zhì)量較低但仍保留相對肌肉功能的年輕患者。因此，專家組建議專門在年輕受試者群體中設(shè)立研究，以驗證該流程對年輕群體的預(yù)測價值。此外，大多數(shù)癌癥、慢性疾病或住院病人會出現(xiàn)繼發(fā)性肌少癥或繼發(fā)性SO，但在臨床實踐和臨床研究中功能參數(shù)并不是主要關(guān)注的結(jié)果，身體成分檢測可能比功能性評估更可行、相關(guān)性更高。因此，未來還需進(jìn)一步研究以確定功能參數(shù)對SO病人臨床結(jié)局的評估和影響。