手術(shù)的成功不僅取決于手術(shù)本身，很大程度上還取決于患者能否于術(shù)后盡快恢復(fù)至健康狀態(tài)。老年人（WHO定義為65歲以上人群）通常存在營養(yǎng)狀況不佳、肌肉質(zhì)量減少、心肺功能下降等特點，手術(shù)耐受力較差，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較高，住院時間較長，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)。預(yù)康復(fù)是近年隨著加速康復(fù)外科（ERAS）的應(yīng)用和推廣進(jìn)一步提出的術(shù)前管理新理念，強調(diào)充分利用社區(qū)和門診醫(yī)療資源，通過術(shù)前的體能鍛煉、營養(yǎng)支持以及心理干預(yù)的多模式手段提高患者機體功能儲備來應(yīng)對手術(shù)應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而加速患者術(shù)后康復(fù)。如何優(yōu)化預(yù)康復(fù)在老年癌癥患者中的應(yīng)用也因此成為目前外科的熱點話題。

一、預(yù)康復(fù)發(fā)展史

預(yù)康復(fù)最早報道于1946年，用于二戰(zhàn)新兵入伍前的訓(xùn)練，使大約85%的應(yīng)征新兵的身體素質(zhì)在為期2個月的體能訓(xùn)練后獲得顯著提升，并達(dá)到入伍標(biāo)準(zhǔn)。隨后預(yù)康復(fù)逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，如運動醫(yī)學(xué)等，用于患者疾病治療前接受一些干預(yù)措施以改善組織器官功能、增強治療耐受性。多項研究表明長期耐力訓(xùn)練有助于慢性心力衰竭患者心功能的提升、降低死亡風(fēng)險、提高生活質(zhì)量，同時具有更高的肌肉強度。隨著ERAS理念的提出與應(yīng)用，預(yù)康復(fù)的內(nèi)涵得到進(jìn)一步拓展，外科預(yù)康復(fù)應(yīng)運而生。

二、預(yù)康復(fù)重要性

維持或迅速恢復(fù)足夠的氧氣供應(yīng)以促進(jìn)充分的細(xì)胞代謝是維持器官功能的根本，這一點在重大手術(shù)后顯得尤為重要。手術(shù)干預(yù)會增加組織對氧氣需求，心肺功能較好的人則更能滿足這一需求。然而，老年人心臟舒張功能障礙非常普遍，是幾種心血管疾病的主要病理生理因素。隨著年齡的增長，心臟產(chǎn)生明顯的退行性變化，主要表現(xiàn)為心肌纖維減少、“衰老色素”脂褐素沉積、心肌間脂肪填充等，均會造成心肌順應(yīng)性及收縮效率降低。

另一方面，對于肌肉質(zhì)量和力量明顯衰退的老年人，因呼吸肌萎縮、肺順應(yīng)性下降、肺纖毛運動功能降低、咳嗽反射衰弱無力，呼吸道分泌物難以清除，術(shù)后產(chǎn)生墜積性肺炎的可能性顯著增加，而不同程度的阻塞性肺病也是造成組織氧供不足、傷口愈合延遲的不利因素。此外，老年人營養(yǎng)代謝較中青年人不同：①基礎(chǔ)代謝率較中青年人低，②蛋白質(zhì)分解代謝相對增強，合成代謝減弱，易發(fā)生負(fù)氮平衡，③葡萄糖代謝率和耐受性下降，④脂肪分解能力減弱，易出現(xiàn)高脂血癥，誘發(fā)動脈粥樣硬化。而癌癥患者更有可能因為腫瘤本身或治療引起的自身免疫性炎癥反應(yīng)激活以及內(nèi)分泌、代謝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)擾亂，表現(xiàn)出不同程度的營養(yǎng)不良、肌肉減少、骨骼肌變性和惡病質(zhì)狀態(tài)。

因此，在老年外科病人中貫徹預(yù)康復(fù)理念，對改善臨床結(jié)局具有重要意義。

三、預(yù)康復(fù)的實施

加拿大Carli醫(yī)生率先比較了術(shù)前高強度的體能鍛煉（動感單車）與低強度的步行和呼吸訓(xùn)練對結(jié)直腸術(shù)后結(jié)局的影響。出乎意料的是，雖然兩組患者的平均功能性步行能力在術(shù)前術(shù)后均無差異，但高強度訓(xùn)練組中有1/3的人在術(shù)前就出現(xiàn)了步行能力的惡化，且依從性僅為16%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，影響術(shù)后康復(fù)的還有高齡（＞75歲）和高焦慮狀態(tài)。之后的研究也支持這一觀點，即如果在方案中未考慮到患者耐受性、心理接受度和營養(yǎng)狀況等因素，單靠運動干預(yù)可能是不夠的。然而，在確定多模式干預(yù)方案之前，有必要驗證每種干預(yù)措施的影響和必要性，以最大限度優(yōu)化預(yù)康復(fù)效果。

（1）有氧運動：有氧運動指機體在氧供充足的情況下進(jìn)行的運動，常見的運動類型有步行、快走、慢跑、競走、滑冰、長距離游泳、騎自行車、打太極拳、跳健身舞等，具有中低強度、持續(xù)時間長、多肌肉群參與的特點，又稱耐力訓(xùn)練。有氧運動能力代表了心肺功能儲備情況，反過來又與術(shù)后病死率呈負(fù)相關(guān)。目前主要的檢測手段為CPET，其中最大攝氧量（V?O2max）、峰值攝氧量（V?O2peak）、無氧閾（運動過程中由有氧供能向無氧供能轉(zhuǎn)化的轉(zhuǎn)折點）都是評價心肺功能、有氧運動能力的重要指標(biāo)。因其簡單易行、耐受性高，幾乎所有研究都將有氧訓(xùn)練納入體能鍛煉干預(yù)中，但運動類型和強度仍存在異質(zhì)性（詳見表一）。大部分研究表明，個體化有氧運動的指導(dǎo)和監(jiān)督能增加有氧運動能力，從而增加心肺儲備，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

（2）力量訓(xùn)練：隨著機體衰老，神經(jīng)肌肉接頭功能衰退、激素水平下降，骨骼肌含量、力量和功能發(fā)生退行性改變；加之腫瘤患者全身性代謝改變，也極易導(dǎo)致機體多器官系統(tǒng)生理儲備降低和失調(diào)。力量訓(xùn)練又稱阻抗鍛煉，利用啞鈴或阻力帶等輔助裝備來增強肌肉含量和力量，或利用自己的體重來鍛煉，例如俯臥撐和深蹲。通常與快走、慢跑等有氧運動相結(jié)合，提升預(yù)康復(fù)效果。

（3）營養(yǎng)支持：術(shù)前預(yù)康復(fù)雖然是改善術(shù)前患者健康狀況的理想方法，但臨床實踐也存在諸多挑戰(zhàn)，比如診斷和手術(shù)之間的時間間隔較短，并且要結(jié)合患者依從性制定關(guān)鍵、有效的干預(yù)措施。因此，良好的營養(yǎng)狀況是在有限時間內(nèi)最大限度提高運動效果的基本保障。早期就有研究顯示，單純耐力訓(xùn)練的老年人肌張力增加了40%，而耐力訓(xùn)練聯(lián)合營養(yǎng)支持可以使肌張力增加130%。運動與營養(yǎng)的聯(lián)合干預(yù)模式要比單一模式的作用更為明顯，尤其對于高風(fēng)險腹部大手術(shù)患者，聯(lián)合模式組能減少一半的并發(fā)癥發(fā)病率（包括心血管事件、感染和術(shù)后腸麻痹等）、術(shù)后ICU滯留時間縮短（1d Vs. 4d）、術(shù)中升壓藥需求減少（15% Vs. 30%）。

（4）心理干預(yù)：較其他年齡段成人相比，老年人在手術(shù)應(yīng)激后出現(xiàn)精神心理問題的可能性更高，與其文化水平、家庭支持和術(shù)前宣教有關(guān)。其中譫妄、焦慮、抑郁、恐懼是常見的幾種精神心理障礙。研究已證實，消極治療觀會惡化術(shù)后功能恢復(fù)并增加腹部手術(shù)后疼痛相關(guān)并發(fā)癥。雖然術(shù)前心理干預(yù)是一項復(fù)雜的研究領(lǐng)域，但是提高患者對疾病的認(rèn)知、鼓勵其積極配合治療對早期功能恢復(fù)及遠(yuǎn)期療效都是有利的。

表1.不同預(yù)康復(fù)模式的臨床研究

四、預(yù)康復(fù)方案

近年來對運動干預(yù)方案進(jìn)一步細(xì)化后發(fā)現(xiàn)，高強度間歇運動不僅有明確的降壓作用，還可改善內(nèi)皮功能、胰島素抵抗和線粒體生物合成；且對心肺功能的改善作用更顯著。與傳統(tǒng)的有氧和阻力運動項目相比，高強度間歇運動的訓(xùn)練內(nèi)容明顯更少，更適合在術(shù)前有限的時間內(nèi)積累心肺儲備以適應(yīng)手術(shù)應(yīng)激。如果僅接受中等強度運動干預(yù)的衰弱患者，即使聯(lián)合了營養(yǎng)與心理干預(yù)，對術(shù)后30天并發(fā)癥也無影響。美國衛(wèi)生和公共服務(wù)部與美國癌癥學(xué)會頒布的指南建議老年人每周應(yīng)均勻分配完成至少150分鐘中等強度和75分鐘高強度的體能活動才有實質(zhì)性的健康獲益，并強調(diào)了個體化調(diào)整。

目前尚無針對老年癌癥患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前運動干預(yù)方案，總的來說，應(yīng)由專業(yè)人員根據(jù)患者心肺功能檢測情況制定個體化運動處方。運動處方應(yīng)符合“FITT”原則，內(nèi)容包括：頻率（Frequency, how often）、強度（Intensity, how hard）、時間（Time, how long）、類型（Type, what kind of exercise）。針對一般人群的預(yù)康復(fù)建議是，術(shù)前4～8周開始，每周至少3次（建議每隔一天），每次 40～60 min，進(jìn)行中高強度的有氧運動，如快走、慢跑、騎行、游泳、體操等（達(dá)到最大心率的60%～80%，最大心率計算公式：220-年齡）；以及針對腹部、腿部等主要肌群的阻抗鍛煉。作為全面體能計劃的一部分，還鼓勵老年人在監(jiān)護人陪同下進(jìn)行靈活性和平衡性練習(xí)。在整個預(yù)康復(fù)期間，必須定期評估患者的依從性、適應(yīng)性及療效；同時，在患者可耐受的范圍下，適度、逐步增加運動強度和時間，指導(dǎo)患者書寫鍛煉日記等。

伴營養(yǎng)不良的胃腸道手術(shù)患者予以個體化術(shù)前營養(yǎng)（根據(jù)患者營養(yǎng)情況予以口服營養(yǎng)補充、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)）可將術(shù)后發(fā)病率降低20％。事實上，術(shù)前營養(yǎng)的補充在大多數(shù)圍手術(shù)期患者中的關(guān)鍵作用是提高蛋白質(zhì)儲備，這可能比對總熱量補充更為重要。ESPEN專家組建議正常老年人每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.2 g/kg，伴慢性或急性疾病時，增加蛋白質(zhì)攝入量至1.2～1.5 g/kg。當(dāng)然，患者也應(yīng)獲得足夠的能量和多種營養(yǎng)素，保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)才能抑制機體分解代謝、增加運動的耐受力、應(yīng)對大手術(shù)帶來的創(chuàng)傷應(yīng)激。

五、預(yù)康復(fù)對癌癥治療的影響

在癌癥手術(shù)中，術(shù)前預(yù)康復(fù)對術(shù)后結(jié)果的影響價值存有爭議。擬行新輔助治療的患者可與預(yù)康復(fù)同步進(jìn)行，因為化學(xué)療法降低了最大攝氧量所定義的體質(zhì)。然而無需新輔助的患者，是否會因為預(yù)康復(fù)的介入而延誤腫瘤根治術(shù)？

從機制方面看，腫瘤細(xì)胞在缺氧情況下，誘導(dǎo)缺氧誘導(dǎo)分子（HIF-1）轉(zhuǎn)錄因子的產(chǎn)生，上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），促進(jìn)血管新生。而適量的有氧運動可改善腫瘤中的缺氧狀態(tài)，減少HIF-1生成，降低腫瘤侵襲性和復(fù)發(fā)率。另外，營養(yǎng)素的缺乏也與多種腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，補充營養(yǎng)素的同時，也能起到抑制腫瘤的作用。從臨床角度看，據(jù)估計無論是早期或晚期的癌癥患者營養(yǎng)不良患病率在28％至57％之間。如前所述，術(shù)前的營養(yǎng)治療可顯著降低營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。北美外科手術(shù)共識建議，應(yīng)將所有高?；颊叩男g(shù)后營養(yǎng)治療轉(zhuǎn)向積極的術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)，以潛在地降低并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。在腫瘤外科患者的整個護理過程中，全面的飲食咨詢、積極的營養(yǎng)風(fēng)險篩查、盡早的營養(yǎng)干預(yù)和制定體能鍛煉計劃已逐漸被認(rèn)為是高質(zhì)量護理的重要組成部分。此外，術(shù)前焦慮等不良心理狀態(tài)也在老年患者中普遍存在，其伴隨的壓力反應(yīng)會導(dǎo)致免疫系統(tǒng)受損，造成傷口延遲愈合、減慢功能恢復(fù)、甚至癌癥進(jìn)展等。其他預(yù)康復(fù)擴展項目，如術(shù)前戒煙、血糖調(diào)整等，均有助于術(shù)后早期康復(fù)，避免因并發(fā)癥延誤后續(xù)的腫瘤治療。

胸外科醫(yī)師Timothy對所有“中?！焙汀案呶！钡姆伟┗颊叨歼M(jìn)行了4至8周的預(yù)康復(fù)治療。他認(rèn)為分期已經(jīng)存在內(nèi)在的延遲，無論如何患者都應(yīng)安全地接受手術(shù)。通常，癌癥患者在確定手術(shù)計劃之前都需要進(jìn)行活檢和掃描等檢查以確定癌癥的分期和病情，而這段術(shù)前等待時間是一個讓患者在身體和情感上參與抗癌活動的絕佳時機。

六、小結(jié)與展望

預(yù)康復(fù)的最終目標(biāo)是改善患者營養(yǎng)狀況、增強心肺儲備、提高手術(shù)耐受力、最大程度降低術(shù)后并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)。通過實施包含運動、營養(yǎng)、心理干預(yù)的預(yù)康復(fù)措施，能有效改善臨床結(jié)局（圖1）。然而如何有效實施預(yù)康復(fù)是目前臨床的主要難點，例如，哪些人群能從預(yù)康復(fù)中獲益，該如何進(jìn)行評估，預(yù)康復(fù)需要多長時間，應(yīng)該包括哪些具體內(nèi)容等，尚需進(jìn)一步臨床研究。

圖1.預(yù)康復(fù)對優(yōu)化身心儲備、加速術(shù)后恢復(fù)的影響（引自Carli F. 2005）

來源： 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院臨床營養(yǎng)