為貫徹落實中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，按照《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》及《2020年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》，國家醫(yī)保局、人力資源社會保障部組織專家調(diào)整制定了《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年》（以下簡稱《2020年藥品目錄》）(1)，并自2021年3月1日起正式實施。新的目錄是基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付藥品費用的標(biāo)準(zhǔn)，國家醫(yī)保局將重視全國各地醫(yī)保政策的執(zhí)行，各地需要嚴(yán)格保證新的藥品管理政策的落實和實施。新的藥品目錄中關(guān)于營養(yǎng)制劑的使用也有所修改，在此為大家做個梳理和解讀。

01

在凡例部分，《2020年藥品目錄》對參保人員使用胃腸外營養(yǎng)劑規(guī)定“需經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險篩查，明確具有營養(yǎng)風(fēng)險，且不能經(jīng)飲食或使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑補充足夠營養(yǎng)的重癥住院患者方予支付；對參保人員使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑，規(guī)定“需經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險篩查，明確具有營養(yǎng)風(fēng)險，且應(yīng)為不能經(jīng)飲食補充足夠營養(yǎng)的重癥住院患者時方予支付”。

1.新的藥品目錄保留了2019年關(guān)于“營養(yǎng)治療醫(yī)保支付范圍限于有營養(yǎng)風(fēng)險的重癥住院患者”的規(guī)定，強調(diào)無論是腸外營養(yǎng)制劑還是腸內(nèi)營養(yǎng)制劑都需經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險篩查明確具有營養(yǎng)風(fēng)險。所謂營養(yǎng)風(fēng)險，根據(jù)2019.6發(fā)布的《腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)名詞》第一版(2)中的解釋，是指：因營養(yǎng)有關(guān)因素對患者臨床結(jié)局（如感染相關(guān)并發(fā)癥、理想和實際住院日、質(zhì)量調(diào)整生命年、生存期等）產(chǎn)生不利影響的風(fēng)險，而不是指發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險。對有營養(yǎng)風(fēng)險患者的患者，應(yīng)結(jié)合臨床制定營養(yǎng)治療方案。住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險評估推薦使用《營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS 2002）》(3)。《NRS2002》是2002年由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）制定，推薦用于成人住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的工具，評分為營養(yǎng)狀況評分、疾病嚴(yán)重程度評分及年齡評分三部分的總合（詳見表一），總分≥3分認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險。

重癥患者很多APACHII評分＞10分，或合并嚴(yán)重疾病，往往評分≥3分，因而重癥患者普遍存在營養(yǎng)風(fēng)險。除了《NRS2002》評分，還有一種特別針對重癥患者的營養(yǎng)評分體系——NUTRIC評分。根據(jù)患者年齡、APACHEII評分、SOFA評分、IL-6、基礎(chǔ)合并疾病及ICU前住院時間進(jìn)行評分。根據(jù)《2016美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）成人重癥患者營養(yǎng)指南》(4)認(rèn)為NRS2002評分≥5分或NUTRIC評分≥6分存在高營養(yǎng)風(fēng)險，較非營養(yǎng)高風(fēng)險患者更能從營養(yǎng)治療獲益，因此應(yīng)當(dāng)給與積極的營養(yǎng)治療。但對重癥患者進(jìn)行營養(yǎng)高風(fēng)險的篩查更多用于指導(dǎo)實際臨床治療，而就符合醫(yī)保中具有營養(yǎng)風(fēng)險的要求，更推薦使用NRS2002評分≥3分的標(biāo)準(zhǔn)。注意在病歷上記錄NRS2002評分情況判斷“患者有無營養(yǎng)風(fēng)險”，以符合腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療的醫(yī)保支付基本標(biāo)準(zhǔn)。

2.除了強調(diào)營養(yǎng)風(fēng)險的篩查評估，上述規(guī)定還限定了只有不能經(jīng)飲食或使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑補充足夠營養(yǎng)的重癥住院患者使用胃腸外營養(yǎng)或者不能經(jīng)飲食補充足夠營養(yǎng)的重癥住院患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時方予支付。尤其是胃腸外營養(yǎng)制劑支付范圍相對于《2019年藥品目錄》做出了調(diào)整，將原來的“有消化道功能的患者使用胃腸外營養(yǎng)劑時不予支付”，更改為“不能經(jīng)飲食或使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑補充足夠營養(yǎng)的重癥住院患者方予支付”。即將醫(yī)保支付腸外營養(yǎng)適用人群從原來的需要全腸外營養(yǎng)治療的患者擴大為了需予以補充性腸外營養(yǎng)治療的患者。
住院患者營養(yǎng)治療方式的選擇應(yīng)當(dāng)按照經(jīng)口進(jìn)食優(yōu)先，其次腸內(nèi)營養(yǎng)，最后考慮腸外營養(yǎng)的原則。根據(jù)《2018 ESPEN重癥患者營養(yǎng)治療指南》(5)推薦意見，住院患者可以經(jīng)口進(jìn)食的優(yōu)先選擇經(jīng)口進(jìn)食，無法經(jīng)口進(jìn)食的應(yīng)在早期EN（48小時內(nèi)）開始腸內(nèi)營養(yǎng)，如果經(jīng)口進(jìn)食及腸內(nèi)營養(yǎng)存在禁忌時可在3-7天內(nèi)添加腸外營養(yǎng)。而《2016 ASPEN重癥患者營養(yǎng)治療指南》(4)推薦：如果僅通過EN途徑無法滿足60%的能量和蛋白質(zhì)需求，可在7-10天后考慮使用補充性PN。PN的考慮一定是建立在評估無法充分予以EN基礎(chǔ)上的，且不推薦早期添加PN。而在病程中應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的對于經(jīng)口進(jìn)食或腸道使用的評估和使用EN或PN的理由。

而對于是否滿足能量需要，首先要明確營養(yǎng)治療的目標(biāo)。指南建議對患者進(jìn)行間接能量代謝測定，如沒有條件測量的可以用公式進(jìn)行推算，可根據(jù)《2016 ASPEN重癥患者營養(yǎng)指南》(4)按照25-30kcal/kg實際體重或者根據(jù)Harris-Benedict或Mefflin-St. Joers等公式進(jìn)行計算。但由于重癥患者疾病早期處于高分解代謝，自身組織分解產(chǎn)能增加，營養(yǎng)物質(zhì)利用障礙。外源性給予過多營養(yǎng)物質(zhì)無法利用，反而加重機體代謝負(fù)擔(dān)。而研究也發(fā)現(xiàn)重癥患者給與能量過高或過低均與病死率增加有關(guān)，而相對給與約70%的目標(biāo)能量的病人病死率最低。因此目前認(rèn)為重癥病人早期應(yīng)該予以低熱卡喂養(yǎng)（<70%目標(biāo)能量），在3-7天逐漸增加到80-100%目標(biāo)能量。而蛋白給予目標(biāo)，根據(jù)《2016 ASPEN重癥患者營養(yǎng)指南》(4)可給與1.2-2.0g/kg實際體重進(jìn)行計算。但與能量相同，也應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則逐漸增加蛋白的攝入量。

02

新的藥品目錄對營養(yǎng)制劑按病種支付進(jìn)行限定。

1.對重癥患者，大部分EN制劑，如短肽預(yù)消化配方和標(biāo)準(zhǔn)型整蛋白配方，沒有增加病種支付限定；但對于疾病特異型整蛋白配方，增加了疾病病種的支付限定。對非限定病種患者使用相應(yīng)營養(yǎng)制劑后，醫(yī)保將拒絕支付。因此必須熟悉這些病種限定，主要包括了：① 腸內(nèi)營養(yǎng)劑(TPF-T，瑞能)，限定了腫瘤患者使用時才可以支付；② 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑(TPF-D，伊力佳)、腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-D，瑞代)及腸內(nèi)營養(yǎng)劑(TPF-DM，康全力)等糖尿病配方，限糖尿病患者使用；③ 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TP)限呼吸系統(tǒng)疾病患者。

2.腸外營養(yǎng)制劑中，除了要滿足凡例中關(guān)于具有營養(yǎng)風(fēng)險且無法經(jīng)EN滿足營養(yǎng)需要的條件外，還要注意不同氨基酸制劑和脂肪乳劑等的選擇和應(yīng)用，包括：① 復(fù)方氨基酸（6AA）、復(fù)方氨基酸（9AA）、復(fù)方氨基酸（15AA）及復(fù)方氨基酸（20AA）限有明確的肝硬化、重癥肝炎和肝昏迷患者，復(fù)方氨基酸（9AA）限腎功能不全的患者；② 丙氨酰谷氨酰胺，限有禁食醫(yī)囑的患者，并符合凡例對腸內(nèi)外營養(yǎng)制劑的規(guī)定；③ ω-3魚油脂肪乳，限重度炎癥及感染的患者；④ 結(jié)構(gòu)脂肪乳（C6-24）限肝功能不全（ 嚴(yán)重肝功能不全者除外） 患者的二線用藥；⑤ 水溶性維生素及脂溶性維生素或多種維生素，限與脂肪乳、 氨基酸等腸外營養(yǎng)藥物配合使用時支付，單獨使用不予支付。

綜上，根據(jù)《2020年藥品目錄》，使用EN或PN制品時一定要對患者的營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行篩查，推薦使用NRS2002評分≥3作為判定營養(yǎng)風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)。只有具有營養(yǎng)風(fēng)險，同時不能經(jīng)飲食補充足夠營養(yǎng)使用EN制劑或不能經(jīng)飲食及EN獲得足夠營養(yǎng)的患者使用PN制劑才符合醫(yī)保支付要求，而這樣的評估過程應(yīng)當(dāng)在病歷中有所體現(xiàn)。而在選擇腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)制品時，要注意特殊病種的支付限制。目前大多數(shù)醫(yī)囑系統(tǒng)在開立醫(yī)囑時會有相關(guān)提示信息，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床情況注意判斷和選擇。

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科

劉艾然 楊毅

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