陳偉：中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院臨床營養(yǎng)科副主任，博士學位，主任醫(yī)師，博士生導師。

任中國營養(yǎng)學會臨床營養(yǎng)分會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會副主任委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會營養(yǎng)與代謝管理委員會主任委員，中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會委員，老年學組副組長，北京糖尿病防治協(xié)會理事長。

健康中國與DRG

健康中國戰(zhàn)略提出十五條戰(zhàn)略，最核心的一條是每個人是自己健康的第一負責人，逐漸從治療疾病走向健康守護和健康促進。這個策略在醫(yī)療口靠的是DRG(Diagnosis Related Groups疾病診斷相關分組)，它防止過度治療的同時也保障該治的病能有充足的資金治療。

DRG的目標在于從以往的按診療項目付費到按病組打包付費。按項目付費是查一個項目就支付多少，很容易發(fā)生過度醫(yī)療。例如，如果費用多用在病的前端(如檢查)的時候，到后端(如出現(xiàn)并發(fā)癥或嚴重并發(fā)癥的時候)的經(jīng)費反而不夠。將來的按病組打包，是查出一個病，依據(jù)這個病該花費多少來決定支付。

全世界都在進行醫(yī)保的改革，DRG已經(jīng)有30+年歷史，我認為目前為止是比較合理的模式。我國從6500萬份病歷中找出診療信息，決定這種病有多少并發(fā)癥，看病組需要付多少來進行醫(yī)保支付。未來是醫(yī)院給國家及醫(yī)療資源省了多少錢，國家就補貼你多少，而不是你花了多少錢我就報銷多少。

臨床營養(yǎng)在DRG中面臨的挑戰(zhàn)

DRG1.0版把營養(yǎng)不良相關疾病包括在內(nèi)是很好的，今年開始討論2.0版注重并發(fā)癥的防治，依據(jù)是6500萬份病歷中有多少寫出營養(yǎng)不良診斷的，結果發(fā)現(xiàn)不超過0.5%的病歷診斷了營養(yǎng)不良，使得營養(yǎng)不良很難作為嚴重并發(fā)癥（MCC)里進行醫(yī)保獨立支付。

其實，營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的診斷在我國是是近三年才明確提出的，而目前做決策的病例包括5-10年甚至以上的。目前臨床大夫篩查營養(yǎng)不良并寫入病歷的比例確實低，這是目前臨床營養(yǎng)面臨的一個很大的挑戰(zhàn)。

而我們大家都知道，營養(yǎng)不良會加重并發(fā)癥，加重醫(yī)療耗費，我們要證明臨床營養(yǎng)支持能減少醫(yī)保支出，但目前中國的本土數(shù)據(jù)非常少。例如美國ERAS相關的研究結果顯示，如果給了早期(24-48小時之內(nèi))的腸內(nèi)營養(yǎng)，就能降低病死率，節(jié)省醫(yī)療費用。臨床營養(yǎng)不是可有可無，是完全不可或缺的。

臨床營養(yǎng)在DRG中的機遇

在新冠肺炎時期，衛(wèi)健委發(fā)文特別重視營養(yǎng)治療，表明國家已經(jīng)開始重視臨床營養(yǎng)，營養(yǎng)人逐漸在疾病治療中發(fā)揮作用。但是如何發(fā)揮作用，目前沒有一個標準化的流程，這個流程就叫臨床路徑。在去年的12月，國家衛(wèi)健委發(fā)了242個新的臨床路徑，我們在21種疾病路徑中納入營養(yǎng)治療。

目前納入路徑的疾病都是和營養(yǎng)不良密切相關，如果沒有營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)不良干預，整個疾病都會受很大影響。但是國家一共發(fā)了1212種疾病，我們目前還只放了100+種，再放要進行申請。2019年的這版規(guī)定一住院就要進行營養(yǎng)篩查，住院中有營養(yǎng)不良的要增加營養(yǎng)藥物的治療。

什么時候特醫(yī)食品也能納入其中，我個人認為需要兩個必要條件：第一必須把營養(yǎng)治療納入到臨床路徑和診療科目里；第二讓醫(yī)保部門看到營養(yǎng)(含特醫(yī)食品)的經(jīng)濟學效應。藥物治療必須有病歷首頁，你必須有營養(yǎng)不良這樣的記錄，才有具備了醫(yī)保支付的條件，這就是大家要把營養(yǎng)篩查寫在病歷里的原因。

到目前的第二個階段需要我們所有營養(yǎng)人參加撰寫臨床路徑的釋義，把營養(yǎng)和疾病的關系和診療內(nèi)容都寫進去，納入到MCC(嚴重合并癥并發(fā)癥)和CC(合并癥并發(fā)癥)中?；颊郀I養(yǎng)不良出院容易引起并發(fā)癥而二次入院，我們營養(yǎng)人在其中的任務是，要拿出具體的數(shù)據(jù)證明我們避免了二次入院，證明我們確實做了工作并起到了這樣的效果。

總結

一邊是機遇一邊是挑戰(zhàn)，DRG是對臨床營養(yǎng)發(fā)展的一個非常好的工作模式，它讓我們重新回顧和梳理臨床和營養(yǎng)的關系和營養(yǎng)對臨床的促進，同時能圓滿完成DRG。

-文章來源于快倍溢 ，作者陳偉

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