一、概述：

腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition.PN）指通過靜脈途徑提供人體代謝聽需的營養(yǎng)素。目的是使患者在無法正常進(jìn)食的狀況下仍然可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合。
近20年來靜脈高營養(yǎng)在治療中的作用，尤其在外科患者的治療中，已一個(gè)有效的輔助治療。傳統(tǒng)營養(yǎng)支持的目的是提供充足的能量和氮源，適體代謝需要。隨著研究的深入，營養(yǎng)支持并不是單純的提供營養(yǎng)，更重要使細(xì)胞獲得所需的營養(yǎng)底物進(jìn)行正常的代謝，保持組織器官功能，促進(jìn)患者康復(fù)。

全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition,TPN）指當(dāng)患者禁食時(shí)所需養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供。TPN治療技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。TPN是利用靜脈或中心靜脈置管輸入靜脈營養(yǎng)液的一項(xiàng)復(fù)雜的治療方法。

二、腸外營養(yǎng)適應(yīng)證

（1）營養(yǎng)不良。
（2）胃腸道功能障礙，如小腸疾病、免疫系統(tǒng)疾病。
（3）因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足。
（4）高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、燒傷、創(chuàng)傷或大手術(shù)。
（5）抗腫瘤治療期間。
（6）腸外瘺在控制感染、充分和恰當(dāng)?shù)囊髑闆r下，營養(yǎng)支持已能使過的腸外瘺自愈，可減少胃腸液分泌及瘺的流量，改善營養(yǎng)狀況。
（7）炎性腸道疾病如Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核，腸外營養(yǎng)是重治療手段，可緩解癥狀，改善營養(yǎng)，使腸道休息，有利于黏膜修復(fù)。
注意：有些患者雖有PN指征，當(dāng)伴隨嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡鄉(xiāng)出現(xiàn)凝血功能紊亂或休克時(shí)，應(yīng)先糾正，待患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再考慮PN.

三、腸外營養(yǎng)禁忌證

（1）胃腸功能正常者。
（2）不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷患者。
（3）心血管功能不全或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。

四、腸外營養(yǎng)的輸注途徑

腸外營養(yǎng)的輸注途徑有周圍靜脈輸注和中心靜脈輸注。根據(jù)患者的病營養(yǎng)液組成、輸入量及護(hù)理?xiàng)l件而定。
（1）經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑
1）適應(yīng)證：腸外營養(yǎng)時(shí)間短（<2周），部分營養(yǎng)支持或中心靜脈置管理有困難時(shí)。
2）優(yōu)點(diǎn)：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥。
3）缺點(diǎn)：輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎，不宜使用。
（2）經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑
1）適應(yīng)證：腸外營養(yǎng)時(shí)間長（>2周），置管途徑為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及PICC等。
2）優(yōu)點(diǎn)：易于活動(dòng)和護(hù)理。
3）缺點(diǎn)：導(dǎo)致氣胸、感染。

五、腸外營養(yǎng)輸注方法：

腸外營養(yǎng)液的輸注方法有持續(xù)輸入和循環(huán)輸入兩種方法。
（1）持續(xù)輸入法 是指：將一天的營養(yǎng)液在24h內(nèi)均勻輸入。由于各種營養(yǎng)物質(zhì)同時(shí)等量輸入，對(duì)機(jī)體氮源、能源及其他營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)處于持續(xù)均勻狀態(tài)，胰島素的分泌較為穩(wěn)定，血糖值也不會(huì)因輸入糖量時(shí)多時(shí)少有圈套波動(dòng)。
持續(xù)輸注法適合于開始接受TPN的患者以及全天輸液量大于3500ml的患者。
（2）循環(huán)輸入法（C-TPN） 是指：營養(yǎng)液在一天中的某段時(shí)間內(nèi)（12~18h）輸入。由于持續(xù)輸入法使血清胰島素持續(xù)處于高水乎狀態(tài)，阻止了脂肪分解，促進(jìn)了脂肪合成，并使葡萄糖以糖原形式儲(chǔ)入肝臟，因此常出現(xiàn)脂肪肝與肝毒性。循環(huán)輸入法適用于已穩(wěn)定地接受持續(xù)TPN以及需長期行TPN支持的患者，尤其是家庭應(yīng)用TPN的患者。循環(huán)輸入法能增加患者的活動(dòng)范圍，改善患者的心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。

六、腸外營養(yǎng)的配置

在臨床行TPN支持治療時(shí)，為了保證機(jī)體組織的合成與利用，應(yīng)將各種營養(yǎng)物質(zhì)混合輸入。近年來，倡導(dǎo)將各種營養(yǎng)物質(zhì)混合置于一大容器中，以替代以往脂肪乳劑與其他營養(yǎng)液分別輸入的方法。即將全腸外營養(yǎng)液中含有的營養(yǎng)素糖類、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、微量元素、維生素及水按一定的比例混合，置于1個(gè)玻璃瓶或塑料袋中（醋酸乙烯袋或聚氯乙烯袋）。1988年美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)（AS-PEN）頒布的規(guī)定中稱之為全營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture,TNA）。
腸外營養(yǎng)液的配制質(zhì)量是使TPN持續(xù)應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)。營養(yǎng)液可在藥房大量配制，也可以在病區(qū)配制。按照患者的具體情況及機(jī)體的需要，因人因時(shí)而有不同的處方。配制后的靜脈營養(yǎng)液多呈相對(duì)高滲狀態(tài)，但經(jīng)中心靜脈輸入后液體迅速為血液所稀釋，不易發(fā)生局部刺激癥狀。
正確的配制方法和嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程，是保證靜脈營養(yǎng)液質(zhì)量的關(guān)鍵。
（1）配制方法 腸外營養(yǎng)液的方法有多瓶配制法和TNA配制法。由于多瓶配制法無法將所有營養(yǎng)物質(zhì)在同一時(shí)間內(nèi)均勻輸入，甚至出現(xiàn)某一物質(zhì)在一階段時(shí)間內(nèi)輸入較多的現(xiàn)象，不利于機(jī)體吸收利用，并發(fā)癥機(jī)會(huì)多，如糖代謝紊亂等；排氣針進(jìn)空氣，反復(fù)穿刺瓶塞而導(dǎo)致污染，致使導(dǎo)管感染；稍不及時(shí)更換輸液瓶還有空氣栓塞的可能。故現(xiàn)被TNA配制法取代。
（2）TNA配制法 3L塑料輸液袋是國內(nèi)外近年來發(fā)展的一種輸液方式，它將患者全日所需靜脈輸入的液體混合灌入袋中給予輸入，稱為全營養(yǎng)混合液（TNA）。使所有藥液均勻地同時(shí)輸入，可以不需要更換輸液瓶及插排氣管，使用方便。除輸入管道可能因機(jī)械性原因不通暢外，不致發(fā)生輸液中斷，亦無輸液管道進(jìn)氣或?qū)Ч軆?nèi)回血而堵塞的現(xiàn)象。同時(shí)塑料袋壁薄質(zhì)軟，受大氣擠壓即可將液體排空，不需要用排氣針，又減少了一種被污染的可能性。
3L輸液袋不僅可用于周圍靜脈輸液，更適用于中性靜脈輸液，家庭TPN使用亦覺方便，改變了需要頻繁更換液瓶帶來的護(hù)理工作的忙亂。
1）配制步驟：按營養(yǎng)配方單準(zhǔn)備好藥液，以碘伏消毒瓶口3遍，用75%乙醇紗布拭抹針劑安瓶，無菌抽吸藥液。①將電解質(zhì)、微量元素、胰島素加入氨基酸液中（或葡萄糖液）。②磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中。③水溶性維生素和脂溶性維生素混合后加入脂肪乳劑中。④將含有各種添加物的氨基酸液或葡萄糖液以三通管加入大袋中。⑤最后加入脂肪乳劑，并輕輕搖勻混合。
2）注意事項(xiàng)：①配制后溶液，應(yīng)保存在4℃冰箱內(nèi)，要求配制后液體在24~48h內(nèi)輸入。②如室溫超過25℃，脂肪乳劑應(yīng)從另一靜脈通道輸入，避免脂肪乳滴破壞，液體變質(zhì)。③配制中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸；鈣和磷直接相遇，以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。④TNA的葡萄糖最終濃度應(yīng)<25%,鈉、鉀離了總量應(yīng)<150mmol/L.鈣、鎂離子應(yīng)<4mmol/L.⑤TNA液的pH值應(yīng)>5.0,應(yīng)含足量的氨基酸液，且不加入其他藥液，目的為防止脂肪乳滴被破壞。
3L袋裝TNA液在國際上漸被推廣。為便于配制，減少污染，現(xiàn)國際上有專用的配制全營養(yǎng)液的設(shè)備，各種營養(yǎng)制劑的量由計(jì)算機(jī)控制，在短時(shí)間內(nèi)，全部營養(yǎng)制劑灌入3L袋中，甚為方便。
（3）新型全營養(yǎng)液產(chǎn)品 新型全營養(yǎng)液產(chǎn)品可在常溫下保存24個(gè)月，安全便捷，缺點(diǎn)是無法做到配方的個(gè)體化。臨床上常用的有卡文l440ml和卡文l920ml兩種，含有葡萄糖、氨基酸和20%脂肪乳，中間有隔膜，互不接觸，使用時(shí)只要稍加擠壓，即可推開隔膜而混合成全營養(yǎng)液，配制方便，使用簡單，保存時(shí)間長。

七、腸外營養(yǎng)的護(hù)理

（1）心理護(hù)理 耐心解釋該項(xiàng)操作和治療的必要性、安全性和臨床意義；告知腸外營養(yǎng)支持可能產(chǎn)生的臨床效果和并發(fā)癥。

（2）輸液護(hù)理

1）合理控制輸入速度：全營養(yǎng)混合液的輸入應(yīng)遵循按時(shí)按量均衡的原則，過快易引起代謝并發(fā)癥；過慢完不成一天的需要量，達(dá)不到治療的目的。開始速度宜慢，約100ml/h,主要考慮到脂肪乳劑的代謝清除問題，2~3h后可調(diào)至150~200ml/h.控制輸液速度，加強(qiáng)臨床觀察，一旦發(fā)現(xiàn)患者尿量突然增多，神志改變應(yīng)懷疑非酮性高滲性高血糖昏迷；若患者脈搏加速、面色蒼白及四肢濕冷，應(yīng)懷疑低血糖性休克，均應(yīng)抽血送檢血糖，協(xié)助醫(yī)生積極處理。
2）觀察不良反應(yīng)：①腸外營養(yǎng)液輸入過程中出現(xiàn)的高熱與營養(yǎng)素產(chǎn)熱有關(guān)，一般不經(jīng)過特殊處理可自行消退，部分患者可給予物理降溫或服用退熱藥，但應(yīng)警惕感染所致的發(fā)熱。②密切觀察有無靜脈炎的發(fā)生。對(duì)于輸入全營養(yǎng)混合液的患者要加強(qiáng)巡視，密切觀察是否出現(xiàn)靜脈炎。予硫酸鎂濕敷，局部涂擦類肝素。③穿刺置管最常發(fā)生的并發(fā)癥是氣胸、血胸、血管神經(jīng)損傷?？稍谥霉芎蟮募纯膛c置管后的24h內(nèi)發(fā)生，因此，要嚴(yán)密觀察患者生命體征與局部情況，了解患者的主訴，如胸悶、呼吸困難、肢體活動(dòng)障礙等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)做出處理。
3）鼓勵(lì)患者多活動(dòng)，防止靜脈血栓的形成患者因長期臥床、體質(zhì)虛弱，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)其循序漸進(jìn)地活動(dòng)。不能下床的患者在床上活動(dòng)，不定時(shí)地翻身，尤其要加強(qiáng)肢體的活動(dòng)。可在床尾架上系帶，囑患者自行拉繩坐起、臥下。下肢做自動(dòng)或被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)。由于輸入時(shí)間長，可下床活動(dòng)的患者，助其將3L袋懸掛在帶滑輪的輸液架上，可邊走邊活動(dòng)、邊輸液。經(jīng)過一段時(shí)間的TPN治療，適應(yīng)很好的患者，有條件的可出院進(jìn)行家庭腸外營養(yǎng)支持（HPN）。準(zhǔn)備接受HPN的患者應(yīng)由營養(yǎng)支持小組的護(hù)理人員詳細(xì)介紹HPN的護(hù)理知識(shí)。

（3）中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理

1）導(dǎo)管入口處的敷料更換：每日1次或每周3次，如氣溫高、出汗多、敷料有潮濕，應(yīng)及時(shí)更換。
2）輸液管道的更換：每日更換1次，使用碘伏消毒肝素帽尾部，將連接輸液導(dǎo)管的頭皮針完全刺入肝素帽中。
3）肝素帽每周更換一次，尾部壓縮乳膠處穿刺次數(shù)應(yīng)少于50次。
4）拔管程序：①用碘伏消毒導(dǎo)管口及周圍皮膚；②用無菌剪刀剪去縫線；③囑患者屏住呼吸，拔除導(dǎo)管，用另一無菌剪剪下尖端送細(xì)菌培養(yǎng)；④拔管后穿刺口局部按壓3min,防止空氣從穿刺眼沿導(dǎo)管竇道進(jìn)入而產(chǎn)生氣體栓塞；⑤拔管后有滲血，應(yīng)延長按壓時(shí)間；⑥局部覆蓋一無菌紗布。

（4）定期監(jiān)測患者營養(yǎng)指標(biāo)

1）監(jiān)測血清磷、鎂、鉀等。
2）糖尿病患者，液體的輸入速度應(yīng)減慢，嚴(yán)密監(jiān)測血糖。

3）定期測骨密度。

來源：《中外健康文摘》2012年第9期

-冬澤特醫(yī)食品m.shgvip.cn

腸外營養(yǎng)